Comitè Editorial

• Josep M. Bertran i Soler
• Mercé Boada i Rovira
• Miquel Bruguera i Cortada
• Manuel Cerdà i Vila
• Xavier Corbella i Virós
• Laureano Fernández-Cruz Pérez
• Eduard Gaynés i Palou
• Joan Gené i Badia
• Joan Monés i Xiol
• Jaume Padrós i Selma
• Manuel Rodríguez Pazos
• Jaume Roigé i Solé
• Lluís Salleras i Sanmartí
• Miquel Vilardell i Tarrés

Experts redactors d’aquest quadern

• Lluís Borràs i Roca
  Metge Forense
  Professor Associat de Psiquiatria Forense de la Universitat de Barcelona.
• Francesc Borrell i Carrió
  Especialista Medicina Familiar i Comunitaria
  Coordinador del Grup Comunitat i Salut.

 Assessoria científica per a aquest quadern

• Joan Gurí i Mundi
  President de la Secció Col_legial de Medicina Pública Extrahospitalària; COMB.
• Magda Martínez i Pardo
  Coordinadora del Servei de Responsabilitat Professional de l’Assessoria Jurídica del Consell de Col_legis de Metges de Catalunya.
• Ramon Morera i Castells
  President de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària.
• Manuel Rodríguez Pazos
  Catedràtic de Medicina Legal i Toxicologia de la Universitat Autònoma de Barcelona.
• Joan Sánchez-Lloret i Tortosa
  President de la Societat Catalana de Cirurgia.
• Miquel Vilardell i Tarrés
  President de la Societat Catalana de Medicina Interna.

La informació al malalt, com a dret jurídic del ciutadà no es comtempla fins als últims 15 anys al nostre país. Fins a dates recents no s’han generat demandes contra els facultatius que prenien decisions terapèutiques sense tenir en compte l’opinió o el parer del malalt. Les causes per les quals no era preceptiu donar la informació es fonamentaven en diversos motius:

 a) Per una part, l’escassa cultura de la població feia que moltes persones es deixessin portar pel criteri d’altres amb més instrucció, com eren els metges, que gaudien de majors coneixements, no sols científics, sinó culturals. A mesura que s’ha incrementat la instrucció de la població en general, aquesta ha estat més capaç de regir les seves pròpies decisions.

 b) El caràcter inicialment caritatiu de l’assistència sanitària, basat en la bona disposició del sanitari que prestava l’assistència actualment ha variat perquè la sanitat s’ha convertit en un dret exigible. En aquest sentit, els drets dels malalts i moribunds van ser reconeguts per l’Assemblea Parlamentària d’Europa el 1976.

 c) El pacient, abans subjecte passiu i sotmès a l’autoritat de la persona representativa de la ciència ha anat adquirint protagonisme com a ésser lliure, amb autodeterminació i amb capacitat per escollir en funció dels seus interessos, aspiracions i creences. Així, el codi de Nuremberg de 1947 va reconèixer el dret dels pacients a la seva lliure autodeterminació.

 d) L’actual deshumanització que a vegades es dóna en la medicina, ocasionada per la seva complexa tecnificació i especialització ha canviat la relació metge-malalt que hi havia abans, que generalment era cordial, per una relació contractual basada en expectatives o desig del pacient davant uns resultats que, cas de no aconseguir-se, suposen un trencament del contracte, la qual cosa pot generar la consegüent reclamació o demanda. (Taula I)

I. COMUNICAR, INFORMAR

 Comunicar és essencialment compartir. En el procés assistencial es comparteixen moltes coses, d’algunes ens n’adonem, d’altres poc o gens. Quan intercanviem amb el pacient fets i opinions en diem "informar". També informa un gest, una reacció d’incomoditat, però d’aquest tipus de comunicació no verbal en parlarem poc aquí. Cal però tenir-la ben en compte. També cal entendre que la manera de donar la informació és fonamental. A vegades el metge informa prou bé però d’una faisó que no hi posa suficient relleu, i el pacient es queda amb la sensació que "el metge no m’ha explicat gairebé res".

 D’altra banda no sempre informació equival a compartir i comunicar. Un llenguatge rebuscat i tècnic pot fer exclamar al pacient: "Em va explicar moltes coses però no vaig entendre res de res." Tinguem en compte, a més, que els pacients obliden amb facilitat. Als pocs mesos de fer cursos educatius sobre diabetis o hipertensió, alguns pacients declaren que "a mi ningú mai m’ha explicat la meva malaltia." No ens hem pas de sentir frustrats. A vegades el fet formal d’informar no serà tan important com els canvis de conducta introduïts realment en la vida del pacient. Per tant, a més a més d’informar, s’ha d’avaluar el grau d’assimilació per part del pacient de la informació facilitada. (Taula II)

II. INFORMAR ÉS UN ACTE I UN PROCÉS

 Informem ara i aquí, en una situació concreta. A vegades aquest acte te una importància medicolegal extraordinària. Però, a més a més, informar és un procés obert, sobretot en determinades situacions clíniques (pacient terminal, pacient amb una patologia greu, pares amb un nadó deficient). Aleshores cal una visió a llarg termini del que direm. Cal entendre que massa informació pot ser contraproduent, que cal mesurar cada pas i allò que el pacient pot assimilar. En definitiva: per informar bé cal saber escoltar bé, adonar-se de les necessitats del pacient i, moltes vegades, tenir una estratègia informativa.

III. LA INFORMACIÓ ESTÀ AL SERVEI DEL PROPÒSIT ASSISTENCIAL

 En determinades situacions cal donar una informació completa i exhaustiva al pacient. Però fins i tot aleshores cal pensar sempre en els propòsits assistencials i el respecte als drets del pacient (Taula III).

 El principi de maleficència ens diu que no podem donar la informació de tal manera que generin un mal. Els clàssics en deien "primum non nocere" i això, aplicat al fet d’informar, es tradueix a evitar la iatrogènia informativa.

 És un error, per exemple, dir tots els diagnòstics que sospitem a un pacient hipocondríac. O dir el diagnòstic i pronòstic a un pacient terminal que no expressi de manera clara i diàfana el seu desig de "saber-ho tot".

 En definitiva, el pacient te dret a saber-ho tot, però també a que aquesta informació no li generi un dolor moral que perjudiqui la seva situació. Evidentment aquest requeriment no sempre és possible d’assumir per part del clínic, i fins i tot a vegades ens equivoquem amb la millor de les intencions. És part del risc que assumim constantment en clínica, on valen tant els resultats com l’honestedat i l’esforç que hi esmercem.

IV. QUI HA DE DONAR LA INFORMACIÓ I QUAN

 1. El metge:
És la peça clau, perquè quasi sempre informar forma part de la responsabilitat clínica. Però com dèiem mes amunt el metge ha d’actuar amb una estratègia, i pot aconseguir resultats espectaculars si sap mobilitzar aquells altres professionals que sota la seva direcció assumeixen papers i tasques concretes. Per exemple: en alguns Departaments de Neonatologia es confia en un professional sanitari especialment ensinistrat en comunicació per notificar malalties congènites als pares. Això es fa pensant que no tots els metges estan prou qualificats per a aquest tipus de situació, i que l’impacte emocional sobre el conjunt familiar (amb la conseqüent acceptació de l’infant deficient) pot ser molt diferent segons com sigui el procés informatiu en la fase inicial.

 2. La institució:
Té un paper ineludible. El disseny d’una política de comunicació hauria de comprendre aquesta faceta. Des que un pacient ingressa en la institució, (cal posar en relleu el paper que tenen els administratius a efectes del primer impacte, creant en l’usuari una primera imatge de la institució), fins a l’alta, haurien d’existir dispositius especials en llocs tan sensibles com ara Urgències, Unitats de Cures Intensives, Quiròfans, entre d’altres especialment rellevants. Així, a les àrees d’urgències s’haurien d’habilitar espais escaients perquè els metges puguin dialogar còmodament amb els familiars dels pacients. Aquest disseny pot contemplar materials informatius sobre com és la institució, a qui adreçar-se per als problemes més freqüents, on demanar informació, etc. A més, algunes disciplines i serveis haurien de rebre una formació i suport especial, com ara els Metges de Família, Cirurgians, Anestesistes, Pediatres i, de fet, tots els professionals que atenen els pacients en situacions d’alt risc físic, psíquic, i de patiment moral (pensem per exemple en processos com la impotència, o lesions desfiguradores, generadores d’ansietat). Els actes administratius (donar cites) poden servir per donar informació relativa al funcionament del Centre.

 3. Altres professionals de la salut:
El Psicòleg clínic, Treballadors Socials i la Infermeria són coprotagonistes del fet informatiu i educatiu. Cal que la seva activitat estigui emmarcada en un pla conjunt i coherent, evitant missatges contradictoris. El metge farà be d’escoltar-los i a vegades demanar-los assessorament, perquè per la seva proximitat al pacient i a la seva família poden fer-los més coneixedors de la realitat del malalt.

Aquestes reflexions també recauen sobre el farmacèutic d’Oficina de Farmàcia, amb els mateixos requeriments ètics que el metge.

4. Interconsultes entre metges:
Apartat especial mereix la informació deguda a d’altres companys metges, especialment del metge de capçalera als especialistes consultors, i a la inversa, i entre especialistes. Com a regla general s’haurien de proporcionar al consultor totes les dades clíniques que puguin estalviar al malalt la repetició de proves, exposant les dades clíniques essencials, l’orientació diagnòstica i, de manera fonamental, el motiu de la consulta o remissió. Aquest darrer apartat sol ser molt clarificador. (Vegeu el precepte 27 del Codi de Deontologia-Normes d’Ètica Mèdica).

Com més personalitzat sigui el coneixement entre metge consultor i metge remissor, més s’eviten malentesos i tensions injustificades. Cal dir, però, que constitueixen una manca d’ètica comentaris com: "Això li ha dit aquest metge?, ves quina barbaritat!", o be: "no sé perquè l’envia aquí si això ho podria fer ell i jo no tinc res per oferir-li", o be: "això que li ha donat de poc que no el mata". Si hi ha malentesos o tensions, els metges s’haurien de comunicar directament, però mai utilitzant el malalt per dirimir diferències.

V. QUI I COM HA DE REBRE LA INFORMACIÓ

 El pacient, la família i la persona o institució responsable poden ser els subjectes de la informació, depenent de la edat del pacient i procés patològic. Quasi sempre voldran una informació "de primera mà", i el metge responsable farà mal fet de defugir aquest contacte. Quan això no sigui possible, el pacient o familiar hauria de tenir constància que el professional que vehiculitza la informació ho fa seguint les seves instruccions.

 Cal disposar d’unes condicions mínimes d’intimitat (que malauradament no sempre són possibles d’aconseguir), i evitar fer comentaris al costat de pacients aparentment inconscients, procurant que la persona a qui s’adreça la informació estigui en condicions psicològiques d’entendre-la, o bé estigui acompanyada d’altres familiars competents.

 Quan és un altre professional qui ha de rebre la informació, hom procurarà oferir-li totes les dades fonamentals, i de manera més concreta el motiu de la remissió o derivació.

 Aquelles situacions clíniques que es repeteixen en cada servei, haurien de tenir tractaments informatius regulats, materials audiovisuals i estratègies de grups. Per exemple: grups de pacients amb determinades malalties cròniques. Les institucions haurien de permetre i estimular que Grups d’Autocura poguessin connectar amb els pacients durant el mateix ingrés, servint com a font d’informació i suport psicològic. Un bon exemple d’aquesta activitat és ACARD, (Club de Malalts Coronaris).

I. OBLIGATORIETAT DE FACILITAR INFORMACIÓ A L’USUARI DE LA SANITAT

 En termes generals, tota persona que disposi de suficients capacitats psíquiques i edat té dret a ser informada. Així, el metge que té al seu càrrec a un malalt té l’obligació de donar a aquest, quan se li sol_liciti, periòdica i puntual informació en tots els aspectes de la seva malaltia, segons estableix la Llei General de Sanitat a l’article 10 (apartat 5): "El usuario tiene derecho a que se le dé en términos comprensibles, a él o a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento".

 El dret a la informació del malalt està també especificada a l’article 11 del Código de Ética y Deontología Médica Colegial de l’any 1990, on es fa constar a més a més que la informació abastarà el diagnòstic, pronòstic i possibilitats terapèutiques, i que la informació serà facilitada pel metge amb les paraules més adequades, perquè es pugui atorgar consentiment.

 Així mateix, el Codi de Deontologia (Normes d’Ètica Mèdica), aprovat per l’Assemblea General de Metges de Catalunya el 16 de juny de 1997, en vigor des de l’1.1.98 dedica el seu Capítol III a regular les característiques, els receptors i els supòsits de la informació, així com la regula en altres dels seus capítols, ja sia referida a la informatització, com a la medicina voluntària, la reproductiva, l’experimentació i la publicitat.

 El principal destinatari de la informació ha de ser en principi el mateix interessat o malalt, excepte en casos excepcionals que valorarem als paràgrafs següents. L’absència o deficiència d’informació pot donar lloc a reclamacions per falta del deure de tenir cura del malalt. Encara que no hem d’oblidar que, a més d’evitar reclamacions, la informació és molt útil per a la millora de tot el procés clínic, per tal com fomenta la confiança del pacient amb el seu metge i reforça la seva col_laboració a l’hora de seguir els tractaments que se li hagin prescrit.

 II. FINALITATS QUE ES PERSEGUEIXEN AMB LA INFORMACIÓ

 La finalitat és triple: Conèixer bé, consentir i rebutjar (si s’escau) un determinat tractament o actuació sanitària.

Val a dir:

III. PROBLEMÀTICA MEDICOLEGAL QUE POT GENERAR-SE EN RELACIÓ AMB LA INFORMACIÓ

 1. Sol.licitud d’informació per part de persones no autoritzades
Només el mateix pacient o bé l’usuari que desitgi consultar o fer prevenció per millorar el seu grau de salut té el dret a la informació sobre la seva malaltia o salut. No s’ha de donar informació a persones alienes a l’interessat que podrien utilitzar-la perjudicant el titular del dret; així, no s’ha de facilitar informació al cònjuge, a l’empresari, a amics o altres persones, excepte autorització expressa del titular o bé que es tracti de subjectes amb dret legal reconegut per conèixer informació sobre algun aspecte concret d’un pacient.

2. Sol.licitud d’informació per part d’un jutge o d’una autoritat sanitària
Malgrat tot el que s’acaba d’exposar respecte a la confidencialitat, si sol_licita la informació un jutge hi ha l’obligació de fer el certificat o informe mèdic quan aquest ho sol_liciti, responent a les qüestions que investigui o desitgi conèixer (però guardant la confidencialitat en els aspectes no relacionats amb la qüestió o aliens a la investigació judicial, el que està en concordança amb el Codi de Deontologia Català d’aprovació recent que estableix que "quant el metge sigui requerit per la justícia per testificar en relació amb un pacient sobre matèries que coneix gràcies a la seva professió, ha de fer saber al jutge que èticament està obligat a guardar el secret professional i demanar-li que l’eximeixi de testificar".

 També la inspecció mèdica en aquells aspectes referents a la capacitat laboral o davant reclamacions per via administrativa pot recaptar informació que ha de ser facilitada pel facultatiu o per l’equip de facultatius que assisteixen el malalt.

3. La informació davant un suposat incapaç o davant un menor
En principi, si és possible "el consentimiento de los incapaces y menores deberá prestarse por ellos mismos si sus condiciones de madurez lo permiten, de acuerdo con la legislación civil" segons s’estableix a l’article 3.1 de la Llei Orgànica 1/1982 de 5 de maig de protecció civil del dret de l’honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge.

 En el cas que un subjecte estigui incapacitat per regir la seva salut, s’informarà el tutor o el representant legal i si és un menor que no gaudeix de suficient maduresa, els pares.

 És convenient sempre informar el menor i tenir en compte el seu criteri, puix que la Llei Orgànica 1/96 de Protecció Jurídica del menor estableix que la seva opinió es tingui en compte. Fins i tot en ocasions convé fer més cas del menor (si aquest és molt madur) que dels pares, quan les aspiracions i desigs d’aquell semblen raonables. En cas de conflicte d’interessos entre el menor i els pares (situacions que a vegades es donen, per exemple, en una transfusió de sang en els Testimonis de Jehovà), ha d’informar-se les dues parts i comunicar al jutge de guàrdia perquè autoritzi la mesura més convenient segons les circumstàncies.

 4. Precaucions o restriccions en donar informació que pugui suposar un greu risc o perjudici per al malalt
A vegades hi ha situacions (per exemple malalts depressius en els quals una mala notícia pot suposar un risc d’autolisi), en què s’ha de donar una mala notícia amb molta suavitat i tacte. En aquests casos i altres afins, en teoria es podria diferir la informació o donar informació només parcialment en virtut del que s’ha anomenat "privilegi terapèutic" que consisteix en què el deure de vetllador que el metge té vers al pacient l’obliga que, si està fermament convençut que la informació pot produir-li un dany psicològic sever, al deure de curar pot superar el deure d’informació. En aquest mateix sentit, el recent Codi de Deontologia del Consell de Col_legis de Metges de Catalunya determina en el seu article 23 que en cas de pronòstic greu "…ha de plantejar-se en consciència com aconseguir que tant la mateixa informació com la manera de donar-la no el perjudiquin".

 Però aquest supòsit limitat de la informació i altres han de ser sempre molt excepcionals puix que el pacient, com s’ha exposat, té dret a ser informat.

5. La divulgació de la confidencialitat de la informació quan allò suposi greus riscs per al pacient o per als altres pot estar justificat sobre la base que l’article 31 del Codi de Deontologia Català relleva del secret professional "El metge podrà revelar el secret amb discreció, exclusivament a qui hagi de fer-ho i en els justos límits necessaris si amb el silenci es presumís un molt probable perjudici per al pacient, per a d’altres persones o un perill col_lectiu", com passa, per exemple, amb un seropositiu que no informa de la seva condició la seva parella.

6. Les dificultats d’informar en situacions d’urgència en les quals la demora de les mesures a prendre (per exemple, operar un abdomen agut) poden donar lloc a conseqüències molt negatives. En aquests casos, la falta d’informació i la no sol_licitud de consentiment per ser tractat un malalt en situació urgent pot estar justificada per evitar un greu risc per al mateix malalt, podent en aquest cas actuar el metge lícitament emparat en "l’estat de necessitat". Quan el metge no té a prop cap familiar o ésser pròxim al qui informar, pot haver d’assumir les responsabilitats i decisions ell mateix.

7. Pacients que no desitgen rebre informació
Quan el malalt ha deixat constància expressa que no vol ser informat d’aspectes de la seva malaltia
que poguessin alterar-lo anímicament o pels motius que ell cregui oportuns, no és preceptiu informar-lo, ja que el dret a la no-informació es tan vàlid com ho és el de la informació. En aquestes persones que no desitgen ser informades, el consentiment l’atorgaran qui ells designin, als quals el metge haurà d’informar prèviament perquè assumeixin les decisions que els ha delegat el pacient.

I. ALLÒ QUE CAL FER QUAN INFORMEM EL PACIENT

Quatre passos fonamentals:

Primer pas: identificar el nucli d’informació pertinent

"Li hem trobat una bronquitis crònica, n’ha sentit a parlar?", "què en sap d’això?", "què li interessaria saber d’aquesta malaltia?". Totes aquestes preguntes estalvien un munt de temps i ens fan més eficaços, permetent una ràpida "connexió" entre metge i pacient.

Segon pas: informació remarcada, clara i breu

Informació remarcada: "Ara vaig a explicar-li en què consisteix el que li hem trobat", o bé mentre estem procedint a les explicacions: "Fins aquí les proves que cal fer, ara li explicaré el tractament que farem mentre esperem les proves".

El to de veu és fonamental per remarcar la informació. Alguns metges s’expressen sense vocalitzar i en un to tan apagat que fan inútil qualsevol altre esforç o tècnica comunicativa.

Informació clara: res de "vostè té una pirosi perquè té un ulcus". Cal utilitzar paraules i exemples del carrer, tot advertint que podem no ser rigorosos, però que ho fem perquè ens entengui millor.

Informació breu: quan el pacient ho ha entès no cal allargar-se més, perquè tenim el perill d’embolicar-nos. Més val tres minuts de bona connexió que una hora de conferència magistral. La quantitat d’informació no es correlaciona amb la utilitat i qualitat d’aquesta.

Tercer pas: comprovar l’assimilació

"Ho ha entès?, a veure, repassem com es prendrà aquestes pastilles" .O bé: "a veure, Sr. Joan, en cas de trobar-se marejat ha entès que calia fer?, expliqui-ho (o faci-ho)."

S’hauria d’informar els familiars en aquells casos en què, sense que existeixi una veritable incapacitat del pacient, es donin unes determinades circumstàncies -gent gran que viu sola o amb mancances culturals severes- que el metge de capçalera acostuma a conèixer molt bé i que li fan suposar que la informació donada no serà ben aprofitada.

Quart pas: prendre precaucions

"Si tot va bé, en un parell de dies notarà una millora molt important. Si no fos així cal que torni perquè vol dir que l’antibiòtic no actua tan bé com fóra necessari", O bé: "Aquest mal de panxa és per una inflamació dels budells, i amb dieta i fent-los reposar es posaran bé. Tanmateix si els dolors es tornen més forts, i la diarrea no acaba de marxar, no dubti tornar-nos a venir a veure i consultar-nos-ho."

A vegades cal emfasitzar: "No em molesta que torni vostè a consultar-me les molèsties si no es nota del tot tranquil. Val més que agafem a temps qualsevol complicació".

Cinquè pas: anotar a la història clínica

Anotar a la història clínica que i quant s’ha informat i la reacció produïda.

 

II. ALLÒ QUE CAL EVITAR QUAN INFORMEM EL PACIENT

 a) "Vostè no té res"

Desacreditar o banalitzar la demanda. Millor dir (segons quina sigui la situació clínica): "De moment no li trobem el que té, però a vegades la pròpia evolució del patiment ens dona pistes molt importants. Què li sembla si ens donem un termini de temps i mentre vostè observa si té… (febre, altres símptomes)?

b) "Això són nervis"

A vegades pot ser una frase entenedora i correcta, però generalment encara que sigui en part certa no acostuma a donar informació al pacient, que l’entén com una manera de "treure-se’l del damunt". Millor dir: "Penso que en el seu cas hi ha elements emocionals (d’estrès, d’ansietat) que influeixen sobre el funcionament del cos. Què en pensa?"

c) "És un principi de pulmonia però jo li tallaré amb unes injeccions molt fortes"

Xerrameca que estimula els elements màgics de la relació metge-malalt. Millor expressar-se de manera senzilla però també honesta, i sempre indicant si té o no té la malaltia, mai amb "principis de…".

d) "Això tant pot ser una cosa sense importància com un càncer"

El pacient no vol un exercici de diagnòstic diferencial, sinó un diagnòstic clarificador i fiable. Millor dir: "Encara hem de fer més proves per veure el que té", i si el pacient insisteix: "Però què pot ser doctor, pot ser dolent?", li respondrem: "el diagnòstic encara és molt ampli i no té cap sentit que vostè es preocupi. Deixi que em preocupi jo per vostè i pensi que tinc en compte totes les possibilitats. Però ara mateix encara m’ha de donar una mica de temps per estudiar-lo més i donar-li una opinió ben fonamentada".

 

III. ALGUNES TÈCNIQUES PER POTENCIAR L’EFICÀCIA INFORMATIVA DEL METGE

 N’escollim tres de cabdals:

 a) Racionalitat de la mesura terapèutica

Expliqui com funcionen les mesures terapèutiques que recomana: "Aquest xarop li obrirà els bronquis i l’ajudarà a treure mucositats." Hom fa millor els tractaments si entén com actuen en el seu propi cos.

b) Complement visual

Hi ha diagrames i dibuixos molt aclaridors sobre com és el cos i les principals malalties. A vegades el llapis i paper ajuden molt.

c) Full d’instruccions

Sobretot quan combinem diferents tractaments pot fer-se imprescindible. Quan s’utilitza un imprès de full d’instruccions és vàlid posar en l’apartat de posologia de les receptes oficials de la Seguretat Social "IP" per "indicada pauta", estalviant-nos de repetir-ho.

 

IV. SITUACIONS ESPECIALS

a). El pacient amb una malaltia greu de nou diagnòstic

 1. Judicar pel perfil del pacient si cal primer tenir un contacte amb els seus familiars i discutir una estratègia conjunta.

2. Posar en joc el principi de "no ferir o provocar un dolor moral innecessari", ni "donar una informació que en el fons no és volguda pel mateix malalt".

3. Expressar-nos amb paraules neutres: preferir "tumor o inflamació" a "càncer", "difícil de curar del tot" a "no te solució", etc.

4. No mentir, però donar les veritats de manera assimilable i comprensible pel pacient.

5. Tenir molta cura que el pacient pugui ordenar els seus assumptes personals abans d’un desenllaç fatal, és a dir, que en algun moment abans de la mort previsible pugui reflexionar sobre la seva família, amistats, etc.

b). El pacient quirúrgic

1. Formulari escrit d’informació i consentiment. Signat pel metge i el pacient.

2. Explicar què se li farà i perquè per part del cirurgià responsable, establint una relació empàtica i personalitzada.

3. Visita prèvia a l’anestesista sempre que sigui possible, establint una relació empàtica i educativa sobre els aspectes de l’anestèsia.

4. Si l’angoixa és molt important, facilitar contactes amb d’altres pacients operats del mateix o similar procés.

c). El pacient rebel

 1. Desdramatitzar, i en un clima relaxat esbrinar les raons que motiven la conducta rebel. Pensar quina part de raó pot tenir el malalt.

2. Manifestar de manera franca i sincera les motivacions del metge.

3. Deixar ben clara la darrera responsabilitat del malalt.

4. A vegades fer intervenir algun familiar per prendre consciència del problema.

5. A vegades fer constar a l’historial clínic la decisió del pacient, àdhuc amb la signatura d’un testimoni o del mateix pacient.

d). Contradiccions entre metges

1. Mai el pacient ha de ser el vehicle d’una discrepància o d’una tensió entre metges.

2. Mai presentarem un criteri diferent al d’un altre col_lega de tal manera que suposi desacreditar-lo. Fóra incorrecta: "Aquest metge que va consultar ignora que avui en dia hi ha tal o qual tècni-
ca que...". El mateix pot aconseguir-se dient: "Això que li ha dit aquest metge està molt bé, però ara ha sortit una tècnica nova que consisteix en ... i que té aquests avantatges. Li sembla de considerar-ho?".

e). Quan les coses van malament:

1. Donar la cara i no adoptar posicions defensives. Això no vol dir admetre la culpa d’un resultat advers, perquè poden haver-hi en joc molts factors aliens a la nostra pròpia actuació. Cal adoptar una actitud dialogant, accessible i responsable, assegurant que estem disposats a fer les indagacions que calguin, i sobretot a col_laborar a fi que el malalt tingui la millor atenció sanitària possible.

I. SITUACIONS O CONDUCTES DE RISC QUE PODEN GENERAR DEMANDES
(EN RELACIÓ AMB LA INFORMACIÓ)

 a). Facilitar informació a persones no autoritzades: S’ha detectat un increment de demandes per facilitar informació a persones diferents al propi malalt, les quals poden utilitzar la informació amb finalitats o propòsits perjudicials per als interessos del malalt. Per exemple, en cas de divorci es podria utilitzar per part d’algú la condició de malalt psíquic del seu cònjuge per obtenir la custòdia del fill. O la divulgació de la condició de seropositiu d’algú pot ferir-lo de manera notòria.

 En aquests supòsits, el metge pot ser demandat per VIOLACIÓ DE LA CONFIDENCIALITAT, (procediment civil) o sigui per revelació de secrets que afec-tin la pròpia intimitat, ja que l’article 417 del Codi Penal vigent estableix que "la autoridad o funcionario público que revelare secretos o informaciones de los que tenga conocimiento por razón de su oficio o cargo y que no deban ser divulgados incurrirá en pena de… la cual se incrementará si de ello resultare un grave daño para un particular". També es pot cometre un delicte pel simple fet de "dejar acceder a esta información que al médico les está confiada a personas sin la debida autorización" (article 415).

 En el mateix sentit de respecte a la confidencialitat, el recent Codi de Deontologia Català de l’any 1997 assenyala en el seu article 38 que "El metge no pot col_laborar en cap banc de dades sanitàries, si no té la certesa que està adequadament garantida la preservació de la confidencialitat de la informació que hi és dipositada. Ha de tenir, a més, l’absoluta garantia que el banc no està connectat a cap altre que no tingui com a finalitat exclusiva la preservació de la salut, tret que el pacient hi hagi donat el consentiment." Per tot això, s’ha de custodiar i tenir la seguretat que no divulgaran dades confidencials les persones que poden accedir als fitxers i històries clíniques.

 b). Efectuar una intervenció mèdica sense informar el pacient (o sense el seu consentiment): Davant una intervenció que pugui suposar un mal per al pacient o que pugui tenir una rellevant transcendència, el metge ha d’informar de totes aquelles circumstàncies que puguin incidir de forma raonable en la decisió a prendre (diagnòstic, pronòstic, alternatives terapèutiques, riscs i beneficis). Una vegada informat, el pacient atorgarà el seu consentiment. Lògicament no s’ha de demanar autorització al malalt per efectuar actes mèdics banals o de poca rellevància (per exemple, prendre la tensió arterial o prescriure un medicament no perillós), ni tampoc convé angoixar més el malalt informant-lo de complicacions tan excepcionals com rares, perquè això suposaria una major burocratització de la medicina, però en general, en els actes de naturalesa quirúrgica i en altres que poden tenir importància o transcendència (un diagnòstic d’una malaltia greu, la valoració d’una incapacitat etc.), s’ha de sol_licitar el consentiment després d’haver informat el malalt de la forma més preceptiva. Un tractament mèdic efectuat sense el degut consentiment, si és ajustat a la lex artis, en el nostre Codi Penal no hi ha cap delicte específic de tractament arbitrari que el tipifiqui com a tal, si bé podria estar inscrita aquesta conducta en un delicte de coaccions, atès que s’atemptaria contra la llibertat d’una persona. Si una intervenció quirúrgica o tractament de risc aplicat a un pacient a qui no se li ha sol_licitat el consentiment informat tingués mals resultats, el facultatiu podria ser demandat per lesions o per homicidi amb dolo eventual.

 El consentiment pot donar-se de forma oral o escrita. S’aconsella aquesta última forma d’atorgar-ho (l’escrita), perquè al metge li pot ser demanat el pes de la prova d’informar, segons s’ha determinat per algunes sentències en les quals existien dubtes sobre si s’havia informat o no. Per això, poden demanar-se li responsabilitats al facultatiu si no disposa de testimonis que acreditin que va informar adequadament quan ho va fer verbalment, o bé si els testimonis que van escoltar com va informar, poden ser contradictoris, podent també en aquest cas existir una condemna per no acreditar suficient informació.

 En la jurisprudència existeixen diverses sentències condemnatòries contra metges que van efectuar intervencions quirúrgiques no urgents sense informar de les complicacions i riscs típics, extirpació d’òrgans sense autorització prèvia, o tractaments farmacològics que van ocasionar complicacions típiques que eren desconegudes pel malalt. Altres sentències absolutories accepten les anotacions d’haver informat que consten a la història clínica.

 És sempre obligatori el consentiment informat i per escrit, segons determina la Llei "de forma expresa, libre y consciente del donante y/o del receptor para proceder a la extracción o al trasplante de órganos" ("Lei 30/70 de 27 d’octubre sobre extracción y trasplante de órganos"). També es preceptiu el consentiment, segons determina la "Llei 35/1.988" de 22 de novembre, per ser sotmès a intervencions basades en tècniques de reproducció assistida. Altres circumstàncies regulades en les quals és preceptiu acreditar el consentiment informat són la donació de teixits humans, quan es desitja efectuar assaigs clínics amb persones, i en la donació de sang.

c). Informació insuficient o errònia: En ocasions, el fet que el pacient hagi atorgat el consentiment per ser sotmès a una determinada intervenció no eximeix el metge de les seves responsabilitats si facilita informació insuficient i apareixen complicacions que eren desconegudes pel malalt. Això té especial transcendència en el camp de la cirurgia voluntària, (com és la cirurgia estètica o les vasectomies, per exemple) intervencions que a diferència de les curatives, es basen en l’obtenció de bons resultats, pel que en aquests supòsits s’ha de profunditzar molt en el rigor a l’hora de donar la informació, perquè l’aparició d’una complicació desconeguda i, per tant, no assumida per l’usuari, donaria lloc a una mala praxi mèdica deguda a una transgressió de les normes per omissió de les obligacions del facultatiu de facilitar informació completa i exhaustiva.

 Una informació insuficient o errònia que només valorés els beneficis d’una intervenció (de manera propagandística) i menyspreés els riscos, podria constituir una imprudència o fins i tot una estafa.

II. RECOMANACIONS PER EVITAR CONDUCTES DE RISC EN FACILITAR INFORMACIÓ CLÍNICA AL PACIENT

 a) Facilitar la informació només al mateix malalt o a qui tingui el dret legal si aquest no està en condicions de rebre-la.

BORRELL F. Manual de Entrevista Clínica. Barcelona, Doyma, 1989.

CODI DE DEONTOLOGIA. Normes d’Ètica Mèdica del Consell de Col_legis de Metges de Catalunya. Barcelona, 1997.

GALÁN JC. El consentimiento informado del usuario de los Servicios sanitarios. Madrid, Coolex, 1997.

GALÁN JC. y cols. El consentimiento del menor maduro. Correo Médico, junio 1997: 8.

GARCÍA BLÁZQUEZ M, MOLINOS COBO J. Manual Práctico de responsabilidad y defensa de la profesión médica. Granada, Colomares, 1997.

Ley Orgánica de Protección Jurídica del Menor 1/ 1996.

Ley Orgánica de Protección civil del derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen, 1/1982.

LÓPEZ BARJA DE QUIROGA J. Responsabilidad del Personal Sanitario. Consejo General del poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 1995: 272-312.

MARÍN A. El médico ante la Ley. Madrid, Du Pont Pharma, 1996.

MARTÍNEZ- PEREDA JM. La cirugía estética y su responsabilidad. Granada, Colomares, 1997.

NORTHOUSE PG. NORTHOUSE LL. Health Communication 2on Edition. Appleton and Lange Norwalk, Connecticut, 1982.

PENDLETON D, SCHOFIELD T, TATE P et al. The Consultation. Oxford, Oxford University Press, 1986.

ROLDÁN B. PEREA PÉREZ B. El consentimiento informado en la práctica médica. Madrid, S.B. Smihkline Beecham, 1996.

STOECKLE ID. Encounters between Patients and Doctors. London, The Mit Press, Cambridge, 1987.

VINCENT Ch. Clinical risk management. London, BMJ Publishing Group, 1995.