Anar a l'Inici

QUADERNS DE LA BONA PRAXI Nº 4:

Finalitat i ús de la història clínica

 

 

Comitè de Redacció

  • Hèlios Pardell i Alentà. Director
  • Àlex Ramos i Torre. Redactor
  • Helena Segura i Badia. Secretària de Redacció

Comitè Editorial

  • Guillem Aresté i Batlle
  • Josep M. Bertran i Soler
  • Mercè Boada i Rovira
  • Miquel Bruguera i Cortada
  • Manuel Cerdà i Vila
  • Xavier Corbella i Virós
  • Laureano Fernández-Cruz Pérez
  • Eduard Gaynés i Palou
  • Joan Gené i Badia
  • Joan Monés i Xiol
  • Jaume Padrós i Selma
  • Manuel Rodríguez Pazos
  • Jaume Roigé i Solé
  • Lluís Salleras i Sanmartí
  • Miquel Vilardell i Tarrés

Experts redactors d'aquest quadern

  • Pilar Bayarri i Roda
    Lletrada dels Serveis Jurídics de l'Institut Català de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya.
  • Josep M Casanellas i Bassols
    Cap de la Unitat de Documentació Clínica. Hospital general. Ciutat Sanitària de la Vall d'Hebron. Barcelona.
  • Maria Rovira i Barberà
    Cap de Servei de Documentació Mèdica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
  • Miquel Vilardell i Tarrés
    Catedràtic de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona.
    Cap de Servei de Medicina Interna. Hospital General. Ciutat Sanitària Vall d'Hebron. Barcelona.

Assessoria científica per a aquest quadern

  • Artur Conesa i González
    President de la Societat Catalana de Documentació Mèdica
  • Gonçal Foz i Gil
    President de la Societat Catalana d'Atenció Primària
  • Jordi Olsina i Pavia
    President de la Societat Catalana de Cirurgia
  • Miquel Vilardell i Tarrés
    President de la Societat Catalana de Medicina Interna

 

INTRODUCCIÓ

La informació clínico-assistencial ha anat més enllà de l'estricta relació metge-malalt i cada vegada més, ens trobem davant d'una veritable explosió d'informació que cal orientar perque la història clínica així generada es presenti com una eina científica de comunicació.

La salut i la malaltia, no són només una preocupació del malalt que sol·licita ajuda al professional; actualment són una exigència social vers l'estructura sanitària. El metge (com a principal actor d'aquesta estructura), el seu treball i la qualitat de l'assistència són lògicament, els punts de referència.

La història clínica serà garant d'aquesta activitat i això ens planteja fixar unes pautes conductuals a l'hora d'elaborar i generar la informació escrita. El marc genèric d'aquestes pautes no ha de ser altre que l'ètic, que fins i tot en el ben entès secret professional ha de guardar un respecte pel malalt, a més d'una metodologia científica que facin de la història clínica una eina d'indiscutible valor.

Tot el procés del diagnòstic clínic pot admetre's com una comunicació entre el pacient i el metge. L'essència de totes les activitats comunicatives és que es moguin en ambdues direccions.

Altrament, la història clínica representa un tant per cent molt elevat del diagnòstic, d'aquí la importància que té la recollida de les dades d'una manera fiable i objectiva.

En certs àmbits, poder disposar d'una història clínica adient no és fàcil pel volum de malalts que es tracten, la complexitat de les patologies, l'amplitud dels mitjans diagnòstics i terapèutics, la diversitat de professionals que intervenen, el volum i complexitat d'informació generada, i les necessitats d'informació demanada i tractada diariament. Per això és important una estricta i correcta metodologia en la cumplimentació de la història, així com l'existència d'unes pautes documentals que permetin un ús àgil i controlat de la informació. Cal destacar que tant important és poder localitzar perfectament qualsevol informació continguda en la història, com localitzar-la facilment en qualsevol àmbit assistencial.

Entesa en un sentit dinàmic i enmarcat dins la complexitat actual de l'estudi de la malaltia, la història clínica ha de situar-se dins d'un sistema d'informació perque sigui una eina realment útil.

 

CONCEPTE I FINALITAT DE LA HISTÒRIA CLÍNICA

Cada persona al llarg de la seva vida, genera una gran quantitat d'informació d'interès sanitari. Aquesta informació és un element fonamental i imprescindible que s'elabora, genera i utilitza en el transcurs de qualsevol activitat mèdica. L'atenció al pacient hospitalitzat o en règim d'ambulatori genera una informació mèdica (clínica, biològica, terapèutica i social) i administrativa que s'enregistra en documents, el conjunt dels quals constitueixen la història clínica, indistintament de quin sigui el suport de la informació (paper, magnètic, digital etc.). Davant d'aquesta desintegració de la informació pròpia de cada pacient sorgeix la idea de construir una història única per malalt (Medical Record Linkage) que enregistri totes les dades d'interès sanitari des del naixement fins la mort i que pugui ésser utilitzada per totes les institucions sanitàries a les quals aquesta persona acudeixi. Les raons que impedeixen disposar d'una història clínica personal, integrada i acumulativa al llarg de tota la vida d'una persona són només de caràcter material i instrumental.

La necessitat de disposar d'una història hospitalària única per pacient no és nova, la presència d'arxius d'històries clíniques hospitalàries precedeix en molts anys al concepte d'història clínica personal i acumulativa. Així el Pennsylvania Hospital, fundat en 1752, conserva totes les històries des de 1802, i a Catalunya, les primeres històries clíniques de l'arxiu de la Fundació Puigvert daten de 1928; altres institucions com l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau disposen d'històries clíniques molt antigues però no en el concepte d'història única per centre.

La història clínica és el document sanitari personalitzat que conté més quantitat d'informació íntima i la seva utilització s'entén com un bé irrenunciable per l'atenció de cada malalt i pel desenvolupament general de la lluita contra la malaltia i la promoció de la salut. Aquesta informació del pacient té una sèrie de possibilitats d'utilització tant sanitàries com extrasanitàries.

FUNCIONS

1. Assistencials

Les funcions de la història clínica creixen en la mesura que l'assistència sanitària evoluciona i s'especialitza. La seva funció més important és l'atenció al pacient. La història clínica com a memòria escrita de la informació generada durant l'assistència al pacient, permet la continuïtat de l'assistència i constitueix el mitjà de comunicació entre els diferents professionals que l'atenen, per la qual cosa ha de disposar de suficient informació que permeti:

  • identificar el pacient
  • recolzar el diagnòstic
  • justificar el tractament, i
  • conèixer els resultats

En cada època la història clínica ha representat una síntesi de la patologia, la pràctica clínica i les condicions organitzatives de l'assistència. A mitjan del segle XIX la història clínica deixa de ser un producte individual amb un únic autor per ser el nucli d'integració de la informació i mitjà de comunicació entre els diferents professionals que atenen un pacient o el recordatori de l'atenció prestada quan és un mateix professional que atén al pacient al llarg del temps.

La història clínica pot mesurar-se per la seva capacitat de comunicar, d'on es deriva també l'eficàcia per les altres funcions que té. Registrar els actes mèdics és un deure i un dret del professional; així doncs, tot acte mèdic ha de quedar registrat.

2. No assistencials

D'altra banda, la complexitat del sistema sanitari actual ha fet de la història clínica una eina de treball en altres àrees fonamentals no estrictament assistencials, com són l'ajuda a la recerca, docència i avaluació; és una font de dades estadístiques de morbilitat, mortalitat i utilització de recursos sanitaris, permet tasques de planificació i és utilitzada en aspectes legals.

Per totes aquestes funcions ha d'existir un equilibri entre l'ús de la història clínica, el dret a la intimitat del pacient i la propietat intel.lectual del professional.

NORMES D'ACTUACIÓ, ACCÉS I CUSTÒDIA

1. Normes d'actuació

Per mantenir l'equilibri, esmentat a l'apartat anterior, es necessiten unes normes d'actuació, accés i custòdia de les dades que composen la història clínica, indistintament de quin sigui el suport de la informació (paper, magnètic, digital etc.). Els avantatges que presenten les noves tecnologies, pel que fa a rapidesa i quantitat de dades que es poden tractar, també poden ser inconvenients per vulnerar l'intimitat del pacient o la propietat intelectual del professional. Actualment està en fase de revisió el desenvolupament reglamentari de la Llei sobre Tractament Informatitzat de dades personals i l'organització de la nova Agència de protecció de dades (Llei Orgànica 5/92 de 29/10/92).

La Història Clínica, amb tots els seus components (anamnesi, exploració física, curs clínic, gràfiques, dictamens d'exploracions radiològiques, analítiques etc..), té caràcter confidencial. Així, tots els professionals que accedeixen a la història clínica en l'exercici rutinari de la seva activitat estan obligats a mantenir-ne la confidencialitat. El malalt o familiar dóna el consentiment i proporciona la informació per a l'obtenció de les dades i la realització d'exploracions i proves complementàries en base únicament a l'obtenció d'un diagnòstic i si s'escau el tractament apropiat. Qualsevol ús d'aquesta informació que pugui estar en contra dels seus interessos legítims exigirà el consentiment lliurement expressat del malalt.

Actualment s'afegeixen factors de risc en la protecció i confidencialitat de les dades com són:

  • Canvis tecnològics radicals en el sector mèdic
  • Increment de l'automatització
  • Introducció de les targetes sanitàries
  • Desenvolupament de sistemes experts
  • Desenvolupament de sistemes multimedia
  • Implicació de més professionals en l'assistència
  • Noves necessitats dels investigadors i planificadors

2. Accés

El dret d'accés del malalt a la seva història clínica, és un dels temes més controvertits.
Tocant aquest tema hom pot considerar els següents principis-guia:

  • El malalt té dret a la informació sobre la seva pròpia malaltia.
  • El dret es limita a les dades, essencialment científiques, relacionades directament amb el diagnòstic i tractament, i no inclou les notes ni els judicis subjectius del metge.
  • Queda a la lliure decisió del metge, el permetre o no l'accés del pacient a les notes i judicis de valor realitzats per ell.

 Un altre problema és el dret a ser informats el pacient i els seus familiars o pròxims, (la llei no indica fins quin grau de parentiu), de forma comprensible verbal i escrita, sobre el seu procés, incloent diagnòstic, pronòstics i alternatives de tractament.

En la pràctica diària es presenten molts problemes derivats de l'ús de la informació clínica que podem dividir en tres grups:

  • Accés a la Història Clínica.
  • Utilització de la Història Clínica
  • Custòdia i conservació de la Història Clínica.

Per això, cal un equilibri entre protecció del secret i l'integritat i disponibilitat de la informació.

Com es veurà a la conducta recomanada, s'han d'elaborar uns codis ètics professionals per a l'accés a la història clínica. Aquests codis han de mantenir un equilibri entre el dret a la intimitat del malalt, la propietat intel·lectual del sanitari i la utilització de la informació clínica per la decisió assistencial (Figura 1).

La història clínica té, a més, un valor jurídic: convertida en prova material per ordre del jutge, pot ser la millor protecció del metge contra les reclamacions o litigis per mala praxis o, al contrari, la més eficient peça condenatòria que es pot esgrimir contra el metge, atès que constitueix el testimoni més objectiu de la qualitat o de la falta de qualitat del treball mèdic.

3. Conservació

La conservació de la història clínica és una exigència peremptòria, però no està especificat quant temps s'ha de conservar. És evident que mentre existeixen previsions d'un manteniment de les relacions entre el malalt i el professional, la conservació de la història, és un imperatiu de tipus tècnico-assistencial. Aquí podríem distingir entre el temps de conservació de la informació recollida en assistència primària, considerada una informació de tipus horitzontal acumulable (en el concepte de "Medical Record Linkage" vist anteriorment) i per tant conservable com a mínim des del naixement fins la mort de l'individu, i la informació recollida en centres d'assistència especialitzada, amb una informació més dirigida a la atenció de processos segmentats i moltes vegades dificilment acumulables.

En el cas de la utilització de la història clínica amb fins d'avaluació de qualitat i gestió, sembla lògic que el temps de conservació pugui ser considerat el mateix que en el cas de continuació de l'assistència. Si tenim en compte l'ús científic (docència i recerca), és evident la necessitat de conservar íntegrament tots el documents que composen la història clínica, de forma que es garanteix un millor aprofitament de la informació com indiquen diferents autors moltes investigacions contemporànies no haurien estat possibles sense la utilització d'històries clíniques. Per la utilització en aspectes legals, malgrat la falta de legislació específica, el temps de conservació d'una història està en relació amb la seva possible utilització amb finalitats judicials.

Per la complimentació de totes les funcions hem vist que el temps de conservació és ampli, situació que es converteix en enemiga de la finalitat que es persegueix, perquè provoca arxius molt plens que impedeixen una bona qualitat en la recuperació de la història. Les solucions radiquen en realitzar destruccions selectives de la informació, destruir els documents que es consideri que no tenen una utilitat en el futur i/o miniaturitzar els documents en suports magnètics, microfilmació, disc òptic etc.

A nivell general existeix una tendència a utilitzar les recomanacions de la Organització Mundial de la Salut en l'informe 80/370, el qual recomana la conservació de les històries clíniques d'urgència i consulta externa durant dos anys si el pacient no torna i les històries clíniques de pacients ingressats deu anys després de l'última atenció com a mínim, d'acord amb les necessitats del centre, i indica que poden ser destruïdes després de ser microfilmades.

Hom pot plantejar la possibilitat de realitzar destruccions selectives de documents, que disminueixen el volum de les històries clíniques, conservant aquells documents que aporten el conjunt de dades suficients per garantir les funcions de la història clínica, en un temps que es consideri adient des de l'última atenció al malalt i conservar en suports que ocupen menys espai (microfilmació, disc òptic etc.)

 

CONDUCTA RECOMANADA

  1. La història clínica, ha de ser un document únic i comú on s'hi ha de reflectir tot allò que fa referència a l'acte mèdic (Taula I).
    En absència d'un element identificatiu universal en l'àmbit de la salut, com seria un carnet de salut amb número propi, és imprescindible l'existència d'un identificador que de forma fàcil i única relacioni tota la informació que generi el procés assistencial. Aquest identificador pretén ser un element que permeti gestionar de forma més fàcil la informació, disminuint el marge d'errors.
  2. Com a eina de comunicació, la història clínica ha de seguir una serie de normes bàsiques, des del disseny documental que faciliti l'ordenació, fins l'accés i la identificació de la informació. Així mateix l'ordenació ha de seguir una pauta cronològica per episodis.

    Marquem dins d'aquest criteri com a bàsics l'estandarització de formats i la identificació. En el primer cas l'ús del tamany DIN-A4 és el més acceptat arreu. En el segon cas, és imprescindible que cada document o suport informatiu, ha de contenir clarament identificat el nom i cognoms del malalt, així com el número d'història, la data o dates d'assignació de la informació i metge que la realitza així com la resta de dades que figuren a la taula I. El número de col.legiat és un element identificatiu de primer ordre.
  3. Per ser útil la història clínica ha de ser:

    Completa amb dades suficients i sintètiques sobre la malaltia actual i les raons que justifiquen el diagnòstic i el tractament.

    Ordenada de forma lògica, les anotacions han d'aparèixer en un ordre determinat i amb la data corresponent.

    Intel.ligible, és a dir que estiguin escrites amb lletra llegible, en frases concises i comprensibles, no s'han d'utilitzar abreviatures ni terminologia no concensuada i si se'n fa ús, han de ser les internacionalment acceptades.

    Respectuosa, no ha de contenir afirmacions que puguin ferir al malalt, un altre professional o al centre.
  4. Ha d'existir una normalització dels documents clínics, la flexibilitat i la estandarització. La falta de normalització pot significar la falta de sistemàtica en la captura de dades de rutina i una estandarització molt rígida i detallada pot dificultar el registre de dades no previstes i produir una disgregació il.lògica de la informació en molts documents específics complementaris.
  5. Les històries clíniques són documents vius i oberts, es a dir han de ser permanentment disponibles per la seva utilització en un període de temps mínim i incorporar nova informació tantes vegades com el malalt sigui atès.
  6. Conservar les històries clíniques, el temps necessari per la assistència, una vegada acabada aquesta, han de tenir-se en compte per a garantir les altres funcions que compleix la història clínica. No hem d'oblidar que és un material necessari en els estudis d'història de la ciència i concretament d'història de la medicina.

    No es justificat en cap cas la destrucció complerta de la història a no ser que el marge assistencial i legal estiguin amplament coberts.

    Si les necessitats d'operativitat al gestionar les històries clíniques fan necessària la destrucció d'informació clínica, existeixen recursos sobradament experimentats com la microfilmació o noves teconologies com la digitalització que permeten millorar la capacitat d'accés a una informació previament estructurada, com hem vist abans.

    La tendència actual a obtenir la informació en suport magnètic i a transformar-la en bases de dades és una gran oportunitat per aplicar eines informàtiques que ens permetin un més fàcil i profund anàlisi de la informació. Cal però que la integració d'aquestes eines tinguin dues característiques. Primerament, no han de ser compartiments estancs on la informació sigui difícil de ser extreta. La segona, complementària, és que hi hagi un estricte control d'accés.
  7. La història clínica o col.lecció de dades sanitàries ha d'estar custodiada de forma que permeti una recuperació ràpida i àgil i al mateix temps garanteixi la intimitat del pacient i la propietat intel.lectual del professional, per la qual cosa es dictaran normes d'accés i ús de les dades dins d'un centre sanitari.

    La localització física de la història clínica, ha de garantir que en qualsevol moment s'hi pugui accedir. Això genèricament comporta la custodia d'aquesta documentació per altres professionals que han de garantir tant l'accés en cas necessari, com el no accés per qui no estigui autoritzat.
  8. La història clínica ha d'estar disponible en el moment que es precisi per la continuïtat de l'assistència, a fi de facilitar la presa de decisions.

    Cal elaborar còdis ètics professionals per tal de:
  • Definir situacions en les que es pot accedir a la informació mèdica (per part d'usuaris no assistencials)
  • Definir procediments per a que els pacients puguin accedir als seus documents.
  • Assegurar l'anonimat en els processos de dades vinculades a finalitats estadístiques o de recerca.
  • Equilibrar els objectius socials generals i a llarg termini (que són un dret col.lectiu) i la subsegüent necessitat legítima d'utilitzar la informació present dels documents clínics amb el dret particular a curt termini de cada individu a protegir la seva intimitat.

Té especial importància tant la facilitat d'accés a la informació, com dificultar l'accés a qui no hi hagi d'accedir. Fem referència a la salvaguarda del secret professional, de forma que cap informació ha de sortir dels circuits controlats d'informació clínica. De manera breu podem establir que qualsevol professional sanitari per motius assistencials té dret i obligació d'accedir a tota la informació referent al malalt tractar, en aquest cas l'obligatorietat del secret professional ha de ser suficient perquè la informació no tingui un ús inadequat.

A part dels motius assistencials, el malalt o persona legalment representada per ell, poden disposar de la informació necessària sobre el seu procés assitencial.

D'altra banda, el jutge té accés absolut a la història clínica.

També altres professionals sanitaris, garantint la confidencialitat, tindran accés a la informació clínica, per motius estrictament científics. Caldrà, però, que hi hagi una autorització dels professionals que han col.laborat en el procés assistencial.

  1. La història clínica ha d'estar custodiada pel professional que atén al malalt o en el seu cas pel centre sanitari. El pacient pot accedir a la informació, la qual ha de ser lliurada pel professional responsable de l'atenció de la forma més entenedora possible pel pacient, per la qual cosa es tindrà en compte el grau de comprensió del pacient.
  2. Si el pacient sol.licita els resultats de les proves diagnòstiques se li lliurarà una còpia o en el seu defecte a la història clínica constarà que s'ha entregat l'original al pacient.

    S'ha de tenir cura en la facilitació de la informació sol.licitada per telèfon i/o per familiars, que no sempre representen la voluntat del pacient.

    El curs clínic es considera propietat intel.lectual del professional que el redacta. S'ha de tenir cura, en els centres que fan investigació i/o docencia, que lliurar els resultats de les proves diagnòstiques als pacients pot crear falta de dades per aquestes funcions que ha de desenvolupar la història clínica.

    En cas de conflictes en relació amb el lliurament de resultats de proves diagnòstiques, preval el benestar del malalt i quan siguin sol.licitades per aquest fi, s'entregaran les copies o els originals que han de ser retornats posteriorment.

    El problema de la propietat intel.lectual exigeix delimitar la naturalesa de l'activitat sanitària, pública o privada i la relació del metge i personal sanitari amb la institució en la que desenvolupa el seu treball.

 

ASPECTES MÈDICO-LEGALS

Pel que fa a l'evolució de la història clínica en quant a document mèdic estrictament, comprovem que els canvis s'han produït paral.lelament als de l'organització sanitària. Així, en els temps on el metge "de la família" era l'únic que tractava, tant als pares, com als avis, com als fills, independentment de la malaltia que patissin, el que feia era anotar només allò que podia considerar d'interès i útil per a ell mateix, per al seu propi ús, sense pensar mai que aquella informació hauria de servir per a un altre facultatiu.

Paral.lelament al desenvolupament de la medicina i del sistema sanitari, i sobre tot quan els malalts comencen a ser ingressats en centres hospitalaris, és el moment en que la història clínica comença a ser indispensable i adquireix progressivament importància, fins assumir el reconeixement que com a document mèdico-legal té actualment.

D'aquesta manera, i des d'una perspectiva legal la història clínica es converteix en un document importantíssim en el decurs dels procediments, ja siguin judicials o no, instruïts com a conseqüència d'una suposada mala pràxi mèdica.

Com ja s'ha dit, i tenint en compte que potencialment serà el punt de referència de qualsevol reclamació s'han de tenir presents a l'hora d'escriure-la una serie d'orientacions i precissions.

En aquest sentit direm que la història clínica ha de contenir els següents elements:

1. Les dades exactes del malalt.

2. La identificació del metge o metges que han atès al pacient. No serveix una signatura il·legible, o l'expressió tan corrent de "metge de guàrdia", ni tampoc que només hi consti el nom del cap de servei, sino que s'ha de expresar clarament el nom del facultatiu o facultatius que han tractat al malalt.

Quan un pacient té intenció d'interposar una demanda i no sap, malgrat tenir la història clínica, qui l'ha atès realment, el que fa habitualment es dirigir-la contra tots aquells quins noms apareixen, per aquest motiu un facultatiu pot córrer el risc de ser demandat i per tant de ser condemnat sense haver tingut cap relació directa amb els fets.

Aquest supòsit es va donar en el següent cas d'una intervenció oftalmològica. Qui apareixia habitualment en els fulls de curs clínic era el nom del cap de l'equip i per aquest motiu el magistrat va entendre que a més de qüestionar l'actuació del facultatiu que va realitzar la intervenció quirúrgica havia de qüestionar tambè la d'aquell altre metge que hi figurava, i així la sentència deia textualment en el fonament jurídic VII: "Queda la alegación de negligencia en el post-operatorio. Y, de la valoración conjunta y ponderada de la prueba realizada en el acto de juicio, se desprende que éste no fue diligentemente efectuado, pues el jefe del equipo no se preocupó de supervisarlo, la doctora que lo intervino se limitó a observarlo desde el umbral de la puerta de la habitación, una vez culminada la intervención, y el médico encargado de la supervisión del post-operatorio no dió la importancia que el caso requería y que era excepcional, pues, tras una intervención de cataratas, la aparición de un edema es de alta gravedad..."

3. Dates i hores de les actuacions. El desenvolupament de tota la història i en concret del curs clínic ha de seguir un ordre cronològic correcte, ja que en cas contrari, o quan hi ha lapses de temps llargs sense cap anotació donen a entendre que l'assistència tal vegada no ha sigut suficientment acurada.

S'ha d'anotar tota la informació, des de les dades clíniques més importants fins als fets que tal vegada es pot pensar que per la seva intranscendència mèdica no caldria esmentar.

Però quan diem que s'ha de transcriure tot hem de matisar en el sentit que el que no hi ha de constar mai en una història clínica són opinions del metge respecte de la persona del malalt o dels seus familiars, respecte del caràcter, impressions diagnòstiques no motivades suficientment, realitzar diversos diagnòstics sense especificar clarament perquè es fa i perquè encara no s'arriba a un diagnòstic definitiu, etc.

Segurament des d'un punt de vista mèdic, científic, el dubtar en el moment de fer un diagnòstic es considera un fet correcte, ja que la medicina no és un ciència exacta, però des d'una valoració jurídica, en el moment de qualificar aquesta conducta pot considerar-se com una "impericia professional".

En aquest sentit podem fer esment de una demanda que es va interposar per un suposat contagi de SIDA. El malalt havia estat atès en dos centres paral.lelament, i mentre una de les històries clíniques no despertava cap interès perquè contenia estrictament dades clíniques, l'altra va ser llegida minuciosament per tots els que van intervenir en aquell cas. El motiu pel qual va despertar tant d'interès va ser que contenia, a més de les qüestions purament mèdiques, apreciacions de tipus personal, disconformitat respecte a la conducta d'altres facultatius respecte al malalat, així com de les directrius rebudes per part del centre assistencial, etc.

Com es obvi, la part demandant tant en el moment d'interposar la demanda com en el decurs del judici oral es va basar exclussivament en fets extrets d'aquesta història clínica i per tant corroborats per aquesta.

La millor història clínica des de la perspectiva d'una demanda en curs és aquella que no desperta més interès que el purament mèdic en quant a seguiment i evolució d'una determinada patologia, i és aquella que un cop llegida tant per l'advocat com pel pèrit mèdic ja no es torna a revisar.

Abans hem dit que s'han d'anotar totes des dades referides al malalt i a l'actuació mèdica, les importants i les que des d'un punt de vista mèdic no ho són tant, però que poden ser de gran utilitat quan es tracta de defensar una determinada conducta mèdica.

En aquest sentit esmentem la demanda que va interposar-se arran d'una assistència sanitària a un part. S'al.legava que la dona havia estat desatesa doncs va passar més de 12 hores amb forts dolors i pèrdues de sang sense que l'atenguès cap metge ni cap altre personal sanitari. A la història hi constava una anotació feta per la tocòloga de l'hospital on deia que a les x hores havia trobat passejant pel passadís a l'esmentada senyora i que havia parlat amb ella manifestant-li que no hi havia cap anormalitat. En el mateix sentit ho feia constar també unes hores més tard la infermera.

Fets que quan succeeixen no tenen major transcendència són de vegades no tan sols els juristes, jutge, advocats, sinó també metges, els pèrits mèdics i els metges forenses; per aquest motiu no s'ha de deixar res per escriure ni s'ha de donar res per suposat.

Com exemple podriem citar la demanda que es va interposar contra un centre hospitalari en el que es va tractar a un malalt d'un trombosi en una cama. Se li va instaurar un tractament amb Urokinasa atesos els antecedents del malalt. Part de la documentació que es va aportar en l'acte del judici va consistir en el protocol del propi centre referit a aquest tipus de tractament així com una ponència realitzada en un congrès internacional pels propis metges que havien atès al malalt exposant aquesta tècnica i els seus resultats.

A la història clínica estava transcrit minut per minut tota l'evolució del malalt, especificant el tractament, perquè se li feia, etc.; en un moment determinat aquell tractament manifesta uns efectes inesperats que ocasionen una hemorragia cerebral.

El magistrat un cop celebrat el judici i escoltats els dictàmens pericials, i amb la finalitat d'aclarir pot ser més els fets, demana un informe al metge forense, que després de magnificar l'actuació dels facultatius, de dir que el tractament realitzat era l'únic possible, acaba manifestant que d'acord amb els protocols aportats s'havien d'haver realitzar controls de coagulació cada 2-4 hores, dada que no consta al full d'evolució. No consta, deia, el temps que va transcorre des de l'inici de la segona tanda de fibrinolítics fins l'aparició de l'accident vascular cerebral.

El jutge va considerar que si no constava era perque no s'havia fet i en un dels fonaments jurídics de la sentència diu: "No constan controles de parámetros de coagulación entre una tanda y otra de infusión de Urokinasa. Ello sentado, parece evidente que de haberse practicado aquel control de parámetros de coagulación, verosímilmente afectados por el tratamiento continuado con heparina y el instaurado de Urokinasa, pudiera haberse detectado una alteración de aquellos, que por otra parte ya evidenciaba el hematoma en ingle derecha, lo que hubiera aconsejado su restablecimiento, antes de iniciar la segunda tanda. No puede tacharse evidentemente de un proceder temerario, más si afirmarse que un proceder cauteloso y diligente hacía preveer la posibilidad de aparición de focos hemorrágicos..."

Quan van els metges conèixer la sentència van manifestar que allò no era cert, que sí s'havia realitzat el control de paràmetres de coagulació però que aquella documentació no constava dintre de la història clínica d'hematologia. Es va comprovar que era així i es va aportar la resta de documentació al jutjat.

Aquests fets ens conduiexen a exigir que la història clínica sigui una, es a dir que no estigui dispersa pels diferents serveis on es realitzen proves, o assistències diverses al malalt.

4. Una única història. Que pot contenir diversos apartats. Tots els documents han d'estar arxivats conjuntament.

Continuament amb l'exigència i necessitat d'històries clíniques úniques hem d'esmentar un recentissim cas que vàrem viure a Salamanca per una demanda derivada d'un soposat contagi d'hepatitis C.

De forma resumida el cas és el següent: es tractava d'un malalt diagnosticat de "leucosi mieloide aguda" l'any 1986. Se li començà a fer el tractament adient, part del qual va consistir en la transfussió de 12 unitats de sang i 20 de plaquetes. Uns mesos després anà a un centre hospitalari d'una altra ciutat a fí de sotmetre's a un transplantament de moll d'os. En les exploracions i reconeixements previs a la intervenció se li fan una sèrie d'analítiques que donen com a resultat una elevació de transaminasses.

En el mes de març es porta a terme el transplantament realitzant també múltiples transfussions.

A l'any 1992 es diagnostica per part de dos facultatius d'un centre hospitalari de la primera ciutat que el malalt pateix una hepatitis C, qualificant-la obertament com a post-transfussional i a més assenyalant el seu origen en les transfusions fetes al centre hospitalari on se li practicà el transplantament.

La demanda es basava en aquests informes i per tant establia la relació de causa-efecte entre les transfusions rebudes durant el transplantament, i la posterior detecció de la hepatitis.

Mitja hora abans d'entrar a la sala de visites per a celebrar el judici oral, sen's presenta un document que certifica que al maig de 1990 aquell malalt era seronegatiu al virus de la hepatitis C.

Els metges que van emetre aquells informes abans referits van declarar que si ells haguessin tingut coneixement en el seu moment d'aquell document mai haguessin fet els informes en el sentit d'atribuir origen transfussional a la hepatitis diagnosticada.

D'aquests fets podem fer dues consideracions, la primera en quant que els facultatius varen haver de fer un informe mèdic desconeixent part dels antecedents del malalt, i per tant basant-se en suposicions, probabilitats, ja que la hepatitis que patia en cap moment es va provar que hagués estat tansmesa per la sang transfosa, i menys amb ocasió del transplantament; i la segona que si aquest certificat de l'any 1990 com d'altres documents haguessin estat integrats en una sola història s'haguessin estalviat tots, demandant i sanitat pública, hores de feina, preocupacions, i falses expectatives.

Existeix una preeminència de l'escrit sobre qualsevol altra manifestació que es pugui fer en l'acte de judici, tan sigui en confessió, en prova testifical. Tenen escasa validesa les afirmacions o explicacions que no es sustenten sobre una base documental.

En aquest sentit la sentència que va condemnar a un metge per no haver fet un seguiment del post-operatori corrrecte deia: "...No obstante lo anterior y de forma inexplicable, la citación para practicar el primer control no se realiza para dentro de los 7 días siguientes como era habitual en la generalidad de pacientes sin antecedentes de operación, sino para 13 días después del alta médica y 14 de la intervención, ocurriendo la hemorragia precisamente un día antes del control previsto. En el acto de juicio el codemandado Dr. V. aseguró que citó a la actora para una semana después, y que ésta no se presentó, pero tal aseveración es absolutamente incompatible con el hecho de que la paciente tuviera en su poder un informe de asistencia en la que se señalaba la visita de control para el 29.01.91 acompañada de instrucciones para la asistencia al dispensario en los que se califica ésta como primeras visitas".

 

RISC D'ACTUACIÓ

Tota història clínica en la que s'observin deficiències com les esmentades comporta un greu risc quan s'ha interposat una demanda judicial, per tant és importantíssim que el facultatiu prengui conciència de la importància del document que dia a dia va confegint, i que en un hipotètic procediment judicial on es qüestioni la seva activitat mèdica, serà aquest document, la història clínica, el que servirà per defensar-lo o pel contrari servirà de fonamentació de la part demandant.

 

Taula I

Dades que ha de contenir la història clínica

  • Número d'identificació de la història
  • Nom i cognoms del malalt
  • Data de naixement
  • Sexe
  • Residència habitual (adreça i telèfon)
  • Data d'assistència i/o ingrés i motiu (si és una urgència cal també especificar-ne l'hora d'assistència)
  • Unitat/servei, habitació i llit on es troba ingressat el malalt
  • Facultatiu responsable del malalt
  • Procedència del malalt: domicili, metge de capçalera, hospital,...
  • Via d'ingrés (urgències, programat)
  • Antecedents al.lèrgics i reaccions adverses
  • Transfusions prèvies
  • Nom, adreça i telèfon de la persona que cal avisar en cas necessari
  • Indicacions, s'escau, d'actuació judicial

 

 

BIBLIOGRAFIA

Baldwin JA, Acheson ED, Graham WJ. Texbook of medical record linkage. Oxford. Oxford University press. 1987.

Borrell F, Esteban J, Dalfo A et al. Análisis de la calidad de las histórias clínicas en Atención Primaria. Atención Primaria 1985;2:11-15.

Col.legi Oficial de Metges de Barcelona. Normes de Deontologia. Barcelona 1979.

Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya. Ordre de 10 de juliol de 1991 per la qual es regula l'acreditació dels centres hospitalaris. DOGC de 7 d'agost 1991.

Foz Gil G, Prieto Orzanco A, Fábrega Enfedaque S. Historia clínica y sistema de registro. En: Martín Zurro A, Cano Pérez F, editores. Manual de Atención Primaria. Organización y pautas de actuación en la consulta (2ªed). Barcelona:Ediciones Doyma, 1989. 211-230.

Fuster R, et al. Conservación o perdurabilidad de las Historias Clínicas. Todo Hospital. 1992, 86:65-67.

Herranz G. Código de ética y deontología médica. Pamplona. Eunsa. 1992.

Lledó R, Jimenez C, Prat A, Urbano-Márquez A, Grau J, Asenjo MA. Evaluación de la calidad asistencial a través de la historia clínica. Todo Hospital. 1993:99

Jefatura del Estado. Ley orgánica 5/1992 de 29 de octubre, de regulación del tratamiento automatizado de los datos de carácter personal. BOE de 31 de octubre 1992.

Ministerio de Justícia e Interior. Real Decreto 1332/1994, de 20 de junio, por el que se desarrolla determinados aspectos de la Ley Orgánica 5/1992, de 29 de octubre, de regulación del tratamiento automatizado de los datos de carácter personal. BOE de 21 de junio de 1994.

Luna A, Osuna E. Problemas médico-legales en el almacenamiento y custodia de la historia clínica. Propiedad intelectual. Med. Clin. (Barc.) 1987; 16:631-632

Ministerio de Sanidad. Ley 14/86 General de Sanidad del 25 de abril 1986. BOE de 29 de abril 1986.

World Health Organization. Guidelines for medical record practice. WHO Hosp. Nat. Com. Report 370. Geneva. 1980.

Reiser SJ. The clinical record in medicine. Part 2:reforming content and purpose. Ann Int Med. 1991; 114:980-985

Terrada ML, Peris R. Lecciones de Documentación Médica.Instituto de Estudios Documentales e Históricos sobre la Ciencia.Valencia. 1989

 

 

©Col·legi Oficial de
Metges de Barcelona