Anar a l'Inici

QUADERNS DE LA BONA PRAXI Nº 1:

 El metge i el malalt de Sida

 

 

Comitè de Redacció

  • Dr. Hèlios Pardell i Alentà. Director
  • Alexandre Ramos i Torre. Secretari
  • Isabel Martinez i Helena Segura. Secretaries Administratives.

Comitè Editorial

  • Guillém Areste i Batlle.
  • Josep Ma. Bertran i Soler.
  • Mercé Boada i Rovira.
  • Miquel Bruguera i Cortada.
  • Manel Cerdà i Vila.
  • Xavier Corbella i Viròs.
  • Laureano Fernandez-Cruz.
  • Joan Gené i Badia.
  • Joan Monés i Xiol.
  • Jaume Padrós i Selma.
  • Manuel Rodriguez i Pazos.
  • Jaume Roigé i Solè.
  • Lluis Salleras i Sanmartí.
  • Miquel Vilardell i Tarrés.

Experts redactors d'aquest quadern

  • Josep Ma. Gatell i Artigas
    Cap de Secció de Malalties Infeccioses de l'Hospital Clínic i Provincial de Barcelona.
    Professor Associat de Medicina de l'Universitat de Barcelona.
  • Manuel Rodriguez i Pazos
    Catedràtic de Medicina Legal i Toxicologia de l'Universitat Autònoma de Barcelona.
    Cap de Servei de Medicina Legal de la Ciutat Sanitària de la Vall d'Hebrón de Barcelona.

Assesoria científica per a aquest quadern

  • Jordi Casabona i Barbarà
    Programa per a la Prevenció i el control de la SIDA. Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya.
  • Joaquím Coll i Daroca.
    Societat Catalana de Medicina Interna.
  • Ma. Teresa Jiménez de Anta i Losada
    Societat Catalana de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica.
  • Juan Lopez i Gibert
    Societat Catalana de Cirugia.
  • Emili Montserrat i Costa
    Societat Catalana d'Hematologia i Hemoteràpia.
  • Oriol Ramis, Anna Rodés i Joan R. Villalbí
    Societat Catalana de Salut Pública.

 

PRESENTACIÓ

L'entorn social i sanitari en el qual es desenvolupa l'activitat del metge es troba sotmès a un procés de transformació accelerat, que obliga aquell a una constant adaptació.

Per un costat, hom assisteix a l'ús creixent de noves tecnologies i a canvis dels patrons de morbi-mortalitat clàssics. Per l'altre, el treball del metge es desenvolupa cada cop més en un marc en el qual els sistemes de seguretat social o els serveis nacionals de salut imposen criteris d'actuació professional en els que hi tenen a veure factors no estrictament mèdico-científics. I, finalment, en un context social cada cop més obert, en el qual sorgeixen conflictes constants en el camp del dret a la salut de l'individu i les possibilitats reals de cobertura, no és estrany que assistim a un increment de demandes per part de la població contra l'actor més visible del món assistencial que és el metge.

Tot això, obliga els col·legis a variar substancialment llurs esquemes d'actuació, fonamentats en necessitats d'uns temps que tenen poc a veure amb els actuals.

En aquesta línia argumental, el COMB ve treballant des de fa temps en l'area de la formació mèdica continuada i una de les darreres aportacions en aquest camp és la sèrie dels "Quaderns de la Bona Praxi", que avui s'estrena. Amb ella, pretenem abordar els temes més punyents de la praxi professional des de la vessant de la ortodòxia científica del moment, i, alhora, des de la consideració mèdico-legal pertinent. Pretenem, així, donar al metge les eines fonamentals d'una bona praxi que li permetin millorar la seva pròpia actuació, per una banda i, per l'altra, li serveixin de garantia i protecció davant d'una demanda, moltes vegades no prou justificada. No menys important per a nosaltres és anar disseminant "doctrina" sobre una diferència, que creiem essencial, entre allò que cau en el camp de la mala praxi i allò que hom pot enmarcar en el que anomenem risc terapèutic(o diagnòstic), de significats palesament diferents, no sempre reconeguts, però, a la pràctica.

Esperem que aquests "Quaderns" assoleixin l'acceptació que mereixen entre els col·legiats i no voldria acabar aquesta presentació sense fer palès l'agraïment a tots aquells que els faran possibles.

 

BASES CIENTÍFIQUES

La Síndrome d'Immunodeficiència Adquirida (SIDA) és una malaltia infecciosa de declaració obligatòria, individualitzada a Catalunya des de 1987. El total acumulat de casos declarats fins al 31 de desembre de 1991 és de 3.447 casos (dels quals 162 són residents fora de Catalunya); dels residents a Catalunya (3.335), un 83,9 % eren homes i un 16,1 % dones. La prevalença d'infecció pel VIH a Catalunya s'ha estimat al voltant de les 20.000. A la fi de 1991 han estat enregistrats 11.555 casos de SIDA a tot l' Estat espanyol, i s'estima que poden existir de 100.000 a 150.000 infectats per VIH, dels quals com a mínim 30.000 a 40.000 són subsidiaris de rebre tractament antiretroviral i de la resta cal fer-ne un seguiment clínic.

La denominació de SIDA s'aplica a la fase final d'una infecció d'evolució molt lenta causada pel virus de la Immunodeficiència Humana (VIH).

Distribució dels casos de Sida a Catalunya, per
província de residència (octubre 1981 - desembre 1991).
(B.E.C. 1992, XII (2): 7-10)

L'agent causal és el virus de la Immunodeficiència Humana tipus I (VIH). Es tracta d'un virus RNA pertanyent a la família dels retrovirus capaç de provocar una alteració del sistema immunitari (predominantment de la immunitat cel.lular) en envair i destruir els anomenats limfòcits T4. A més a més, el VIH pot envair altres tipus de cèl.lules com els macròfags i molt probablement les cèl.lules glials del sistema nerviós central. L'alteració immunitària de la SIDA es posa de manifest per l'adquisició d'infeccions oportunistes (candidiasi oral o esofògica, leucoplòsia oral vellosa, herpes zòster, tuberculosi, pneumònia per Pneumocystis carinii i toxoplasmosi cerebral entre d'altres) o de certs tipus de neoplòsies com el sarcoma de Kaposi o limfomes.

El reservori del virus és exclusivament humà. Algunes varietats de primats poden presentar infeccions per virus similars, anomenats Virus de la Immunodeficiència dels Simis.

El mecanisme de transmissió és superposable al del virus B de l'hepatitis. Pot transmetre's:

  1. per contactes directes amb sang: drogaaddictes que intercanvien xeringues i agulles, punxades accidentals, transfusions de sang o derivats hemàtics, trasplantaments d'òrgans, etc.
  2. a través de relacions sexuals, tant homosexuals com heterosexuals.
  3. de mare a fill durant l'embaràs, en el moment del part, en el període perinatal i en la lactància materna.

La població susceptible és tothom que practiqui una activitat de risc que el posi en contacte amb el virus per la via adequada. No es coneixen diferències de susceptibilitat individual o de grup.

El diagnòstic s'efectua posant de manifest la presència d'anticossos contra el VIH. Les tècniques basades en el mètode ELISA són molt sensibles (gairebé absència de falsos negatius) i la seva especificitat és superior al 95 % (hi pot haver un petit percentatge de falsos positius). Per això, la presència d'anticossos ha de confirmar-se sempre mitjançant una tècnica més específica (gairebé absència de falsos positius) com és el Western Blot. Els anticossos apareixen generalment abans dels 3-6 mesos d'haver-se produït el contagi, persisteixen tota la vida i coexisteixen en l'individu infectat amb la presència del virus.

La història natural de la infecció pel VIH correspon a la d'una malaltia de llarga evolució (3-10 anys). El contagi o primoinfecció sol ser asimptomàtic, o manifestar-se com una síndrome mononucleòsica, que s'acostuma a confondre amb un quadre viral inespecífic i passa desapercebut. Després hi ha un període de latència clínica que sol durar alguns anys. La presència d'una leucopènia, plaquetopènia o d'adenopaties sense causa aparent pot alertar de la presència de la infecció. Quan la xifra de limfòcits T4 cau per sota de 400-500/mm3 comencen a aparèixer infeccions oportunistes com el muguet oral, la leucoplòsia oral vellosa, l'herpes zòster, la tuberculosi pulmonar o neoplòsies com el sarcoma de Kaposi. Les infeccions oportunistes greus (Pneumocystis carinii, toxoplasmosi) i els limfomes, apareixen quan la xifra de limfòcits T4 cau per sota de 200/mm3.

 

ASPECTES MÈDICO-LEGALS DE LA SIDA

L'atenció clínica a pacients portadors d'anticossos VIH i de malats de SIDA, ha generat en l'activitat professional dels sanitaris i en la metòdica assistencial dels hospitals, una variada i complexa problemàtica mèdico-legal amb implicacions de responsabilitat jurídica, ética, sòcio-sanitària i clínico-assistencial.

Així mateix, les seves característiques etiopatogèniques i clíniques i les conseqüències personals han comportat la reactualització de l'antic concepte mèdico-social de malaltia secreta, probablement en els seus termes més pejoratius. Aquest fet ha facilitat l'estigmatització social de "facto" d'aquests malalts, i també el potencial risc de la seva discriminació clínico-assistencial. En relació amb els condicionants esmentats, aquests pacients, a més dels prejudicis somàics i funcionals derivats de l'efecte patògen del VIH, suporten un dany moral supletori pel potencial deteriorament d'imatge personal i social; la qual cosa justifica les exigències de confidencialitat clínica i assistencial més estrictes.

D'altra banda, per bé que sigui molt petit, el potencial risc de transmissió de la malaltia a d'altres usuaris de la sanitat i/o professionals sanitaris en el context de la praxi clínico-terapèutica, pot comportar compromís de competències i d'interessos entre drets del pacient i de seguretat clínico-assistencial.

Tot això contribueix al fet que aquesta patologia infecciosa constitueixi per a tots els implicats en l'assistència sanitària (pacients, professionals i institucions) un factor de risc de contenciosos judicials, laborals i de disfunció de l'atenció sanitària. Aquests contenciosos tenen a veure amb els conceptes mèdico-legals de:

  1. deure d'assistència a pacients amb SIDA
  2. protecció del personal sanitari
  3. responsabilitat de professionals i/o institucions sanitàries per potencial transmissió del VIH durant la praxi assistencial.

Distribució del casos de SIDA a Catalunya, per edat i sexe (octubre 1981 - desembre 1991). (B.E.C., oc)

 CONDUCTA RECOMANADA

CONDUCTA CLINICA RECOMANADA

Per evitar la transmissió de la infecció pel VIH, la legislació vigent obliga a efectuar un despistatge obligatori de la sang destinada a ser transfosa, dels productes de fabricació de derivats hèmatics, dels òrgans i teixits per trasplantaments, així com el semen per fecundació.

Per evitar la transmissió a través de relacions sexuals (homo o heterosexuals) es recomanen les mesures de barrera (preservatius), disminuir el nombre de parelles sexuals i evitar les pràctiques que comporten un risc més gran (coit anal receptiu).

Per evitar la transmissió entre els addictes a drogues per via parenteral, se'ls aconsella no intercanviar mai el material d'injecció (xeringues, agulles, etc). En aquests casos cal aprofitar els contactes d'aquestes persones amb els serveis sanitaris i socials, utilitzant el consell com a eina bàsica en la prevenció i com a fre de la infecció, tot facilitant, si s'escau, l'accès a xeringues estèrils o a tractaments substitutius com la metadona.

A les dones infectades en edat fèrtil se'ls ha d'aconsellar que evitin un embaràs -es pot considerar la possibilitat d'un avortament terapeútic si aquell ja s'ha produït- (el risc de transmissió materno-fetal és al voltant d'un 20 %), que evitin la lactància materna i que extremin les precaucions durant el període perinatal; cal prendre mesures de protecció (utilització de guants) quan es manipula el nounat en el postpart immediat, atès que hi ha la possibilitat d'entrar en contacte amb secrecions vaginals i/o sang materna.

El risc per al personal sanitari va lligat sempre a ferides o punxades accidentals amb agulles o altre material contaminat i es xifra en aproximadament el 0,3 % (100 vegades inferior al risc de transmissió del virus B de l'hepatitis davant un accident de característiques similars).

La millor manera de protegir-se no és efectuar de forma rutinària la prova dels anticossos de la SIDA a tots els pacients ni posar etiquetes cridaneres a les històries o al material procedent dels pacients infectats, sinó aplicar les anomenades precaucions universals. Aquestes es fonamenten en el fet que la sang i la pràctica totalitat de líquids biològics de tots els pacients són susceptibles de transmetre gèrmens entre els quals s'inclou el VIH. Bàsicament, s'ha d'intentar evitar que es produeixin accidents amb material que pugui tallar o punxar (agulles), cal evitar el contacte directe amb la sang i les secrecions mitjançant la correcta utilització dels guants, i cal extremar les normes generals d'higiene dels professionals i dels centres sanitaris. A més a més, existeixen normes concretes per a cada activitat específica, establertes per l'Administració i pels centres sanitaris.

La transmissió del VIH per part del personal sanitari als seus pacients s'ha comunicat solament en un cas i el risc sembla extremament baix o gairabé nul si s'aplica el que abans hem denominat precaucions universals que també són útils per protegir el pacient.

L'atenció al pacient infectat pel VIH ha d'incloure mesures de suport psicològic i social a més de les actuacions mèdiques pròpiament dites.

Quan el pacient està totalment asintomàtic i el seu sistema immunitari roman indemne o està poc alterat, probablement el més important és aconsellar-lo de forma adequada perquè eviti noves exposicions al VIH o a cofactors que puguin accelerar la progressió de la seva malaltia, així com transmetre la infecció a altres persones. Actualment s'han iniciat estudis per veure si en pacients asintomàtics son útils els fàrmacs antivírics.

Quan la xifra de limfòcits T4 cau per sota de 400-500/mm3, sobretot si s'acompanya de simptomatologia relacionada amb el VIH, està indicat iniciar un tractament antiretroviral i considerar la necessitat de profilaxi primària per evitar el desenvolupament d'infeccions oportunistes com la penumònia per Pneumocystis carinii, la tuberculosi o la toxoplasmosi cerebral. Si apareixen complicacions en forma de neoplàsies o d'infeccions oportunistes, cadascuna té el seu tractament específic que molt sovint cal prolongar durant tota la vida (profilaxi secundària) per evitar les recidives.Amb això, s'ha aconseguit que l'esperança de vida i la qualitat de vida dels pacients infectats pel VIH o amb SIDA hagi millorat considerablement al llarg dels últims cinc anys, i és desitjable i molt probable que aquesta tendència continuï.

CONDUCTA MEDICO-LEGAL RECOMANADA

I.- DEURE D'ASSISTENCIA:

En termes sòcio-sanitaris, a aquest tipus de pacients se'ls reconeix a l'igual que a la resta de malalts, el dret a l'assistència clínica necessària i apropiada a la seva patologia. Aixó comporta l'obligada prestació d'aquestes atencions per part del personal sanitari, amb un deure professional propi de la seva activitat clínica.

Per tant, no és legítima la negativa a l'assistència, atès que, per principi, el concepte de deure professional inclou l'acceptació intrínseca del risc natural i ordinari que tota activitat clínica implica. Conseqüentment, qualsevol forma de negativa i/o impediment a l'assistència d'aquest tipus de pacients (en termes de responsabilitat deontològica i jurídica), pot significar omissió del deure professional i omissió del deure de socors.

Amb criteris mèdico-legals i ètics ortodoxos, només seria justificable l'esmentada actitud de negativa a l'assistència, quan per raons clíniques suficientment fonamentades científicament, es verifiqui la no-necessitat sanitària de l'aplicació d'un determinat procediment clínico-diagnòstic o terapèutic. Aixó, en definitiva, no es diferent de l'habitual exigència mèdico-legal d'una alternativa terapèutica correcta davant de qualsevol procés patològic.

En el mateix sentit, només seria admissible l'elecció d'una alternativa clinico-terapèutica conservadora en lloc d'una intervencionista, quan clínicament pogués esperar-se uns resultats similars i/o proporcionalment adequats al menor risc, que per al pacient o l'estament sanitari actuant puguin suposar els procediments no quirúrgics. No seria legítima l'elecció d'un determinat procediment terapèutic fonamentat en actituds proteccionistes del personal sanitari.

II.- ADOPCIO DE MESURES DE PREVENCIO I PROTECCIO DE CONTAGI:

Com en la resta de malalts contagiosos, l'assistència clínica del pacient amb SIDA, comporta la necessitat d'adoptar les mesures oportunes per evitar la transmissió del VIH a d'altres usuaris de la sanitat i al personal sanitari.

Les mesures preventives constitueixen tant un deure com un dret, de tots i per a tots entre si, afectant a la totalitat d'estaments involucrats en el sistema i en el procés assistencial. Aquest procés ha d'exercir-se interactiva i equilibradament per aconseguir la necessària seguretat clínico-laboral i clínico-assistencial, però sense detriment del pacient.

En aquest sentit l'incompliment de les mesures que concerneixen particularment cadascun dels integrants del procés assistencial, (malalts, sanitaris i institucions) comporten risc de responsabilitat ètica i jurídica, en circumstàncies de transmissió del VIH per negligència i/o imprudència sanitària i/o professional.

Respecte d'aquesta confluència de drets i responsabilitats, poden configurar-se les pautes mèdico-legals següents:

1. Protecció de l'usuari de serveis sanitaris

L'adopció de mesures clínico-preventives en pacients que reben atencions sanitàries conjunta o successivament, amb malalts de SIDA en règim d'hospitalització, és d'obligat compliment per a tots els sanitaris. D'especial rellevància ho es per aquells professionals que per la seva especialitat i/o activitat assistencial, emprin utillatge clínico-cruent de multiús i procediments d'hemoteràpia. Tocant aquest punt no només és necessari observar les mesures establertes per l'Administració sanitària, sinó també aquelles que científicament poden estar ordinàriament protocolitzades. Igualment, són d'obligat compliment per al pacient de SIDA, les mesures preventives que sanitàriament li siguin assignades en règim d'hospitalització o ambulatòriament. Pel que fa a aquest aspecte, no és legítim que la pauta establerta pugui suposar la seva discriminació i/o estigmatització clínica, respecte de la resta de malalts amb patologies infeccioses. La no-observància recalcitrant de les esmentades mesures per part del pacient, permet als facultatius i/o institucions l'adopció d'iniciatives d'alta obligada.

En el supòsit de professionals sanitaris portadors d'anticossos VIH, per la seva condició de clínics i per la possibilitat objectiva de transmissió per activitats assistencials de risc conegut, resulten incrementades les exigències d'observància i de compliment de les mesures de prevenció. Sobretot, en aquelles activitats específicament correlacionables entre unes tasques clíniques desenvolupades i un major risc de transmissió. Podrien fins i tot, abstenir-se de realitzar determinades activitats de risc.

Els esmentats professionals portadors d'anticossos VIH que realitzen procediments invasius, de caràcter quirúrgic, obstètric o dental, han de ser conscients de la possible transmissió del VIH i de les mesures de prevenció utilitzant els anomenats mecanismes de barrera. En les darreres recomanacions dels Centers for Diseases Control (CDC) d'EEUU, es consideren procediments invasius les intervencions quirúrgiques en teixits, cavitats i òrgans, o la reparació de lesions traumàtiques majors. Això es pot donar en les situacions següents:

  1. Sala d'operacions o parts, serveis d'urgències, consultes extrahospitalàries de metges o dentistes.
  2. Procediments de cateterització cardíaca o angiogràfica.
  3. Part vaginal, cesària i altres procediments obstètrics invasius en què hi pot haver vessament de sang.
  4. Manipulació, incisió o extracció d'algun teixit oral o perioral, incloent-hi l'estructura dental, en què hi ha vessament de sang o pot ser-hi potencialment.

En alguns procediments invasius la probabilitat d'exposició d'un pacient a la sang d'un professional sanitari es més alta, i en aquests casos es parla de procediments facilitadors de l'exposició (procediments orals, cardiotoràcics, colorectals i obstètrico-ginecològics).

De la inobservància poden derivar-se'n responsabilitats ètiques i legals, agreujades per la seva condició de sanitaris.

No són justificables per part de la societat i/o l'usuari, exigències d'identificació de la condició de portador del sanitari que presta atencions clíniques, atès que l'empara idèntic dret de confidencialitat que al comú dels pacients de SIDA.

2.- Protecció del personal sanitari

2.1.- Disponibilitat de mitjans de protecció: Tot i que el risc de contagi pot ser remot, amb criteris de seguretat clínico-laboral, han d'adoptar-se rutinariàment les mesures de prevenció estipulades als protocols assistencials i tècnics. Aixó suposa per a les institucions sanitàries l'obligació de facilitar aquests mitjans i mesures, com també el dret dels professionals clínics i tècnics sanitaris a exigir laboralment que se'ls hi facilitin.

En aquest sentit, genèricament s'admet que la mança i/o no disposibilitat d'aquests mitjans, trenca la inexcusable obligació d'assistència per deure professional d'auxili sanitari i el pròpiament laboro-contractual, si l'activitat clínico-assistencial en situació de tal mancança suposa un risc personal objectiu de similars característiques i gravetat al que es tracta d'evitar.

Amb criteris mèdico-legals estrictes, en circumstàncies de no-disponibilitat dels mitjans especialment recomanats per procediments clínics d'elevat risc de contagi i sense una finalitat terapèutica i/o assistencial ineludible, la desproporció entre riscos i benefici clínic atenuen el nivell d'exigències professionals al sanitari. Igualment, i pels mateixos criteris, davant d'opcions terapèutiques d'igual eficàcia clínica, seria justificable optar per la més segura per al professional.

 

Grup de transmissió
Homes (%)
Dones (%)
Total (%)
UDVP1 heterosexuals
UDVP1 homosexuals o bisexuals
Homosexuals i bisexuals
Heterosexuals
Posttransfusionals
Receptors de productes sanguinis
Fills de mares amb risc
Altres2
Desconegut
1570 56.1
61 2.2
806 28.8
119 4.3
10 0.4
55 2.0
39 1.4
3 0.1
134 4.8
381 70.9
0 0.0
0 0.0
86 16.0
12 2.2
2 0.4
34 6.3
0 0.0
22 4.1
1951 58.5
61 1.8
806 24.2
205 6.1
22 0.7
57 1.7
73 2.2
3 0.1
156 4.7
Total
2798 100.0
537 100.0
3335 100.0

1Usuaris de Drogues per Via Parenteral.
2Transplantament, plasmafèresi.

Distribució dels casos de SIDA a Catalunya, per grups de transmissió i sexe
(octubre 1981 - desembre 1991). (B.E.C., o.c.)

 

2.2.- Pauta de protecció ordinària: Atès que els fluids i els productes biològics del malalt de SIDA, potencialment poden actuar com a agents transmissors del VIH, amb criteris mèdico-legals és lícit possibilitar la seva identificació per part del personal sanitari, tècnic i auxiliar clínic, que obligadament ha de manipular-los. Amb aquesta finalitat resultaria justificable la senyalització dels recipients i contenidors d'aquells productes, de forma només perceptible i comprensible per als professionals integrants del procés assistencial.

Per contra, no és lícit que per raons d'hiperprotecció personal no justificables clínicament s'etiquetin aquestes mostres amb distintius cridaners i/o en forma atípica, o bé que s'adaptin actituds preventives extraordinàries i diferents a les de la resta dels pacients, i molt menys en presència de persones no involucrades en el procés assistencial.

D' altra banda, sempre poden haver-hi mostres no assenyalades i que estiguin contaminades o bé trobar-nos en el període de finestra dels primers mesos de l'infecció, on encara no es detectable el VIH. Per tant, cal recordar l'utilització de les mesures de precaució universals com a mesura més eficaç per protegir-se contra la transmissió del VIH.

2.3.- Compensació per risc laboral dels sanitaris: En circumstàncies de transmissió del VIH per mecanisme i relació causal (provada) amb l'activitat sanitària, pel fet que no està legalment admesa i inclosa en el llistat de malalties professionals pròpies de l'activitat sanitària, només podria ser potencialment tipificable com a accident de treball i, doncs indemnitzable després de l'oportú expedient administratiu o sentència favorable de la jurisdicció social.

En relació amb la possibilitat de compensació econòmica en concepte de perillositat laboral del professional sanitari, en termes mèdico-legals i laborals ortodoxos, resulta difícilment assumible per la difícil consideració i delimitació respecte d'altres potencials riscos de l'activitat sanitària, atès que per les seves característiques assistencials implícites, són genèricament assumits com a riscs propis i inherents a la professió sanitària.

III.- NORMALITZACIO CLINICO-ASSISTENCIAL DEL PACIENT AMB SIDA:

El criteri de normalització assistencial condiciona mèdico-legalment la no-discriminació clínica ni personal del malalt de SIDA, respecte de:

  1. La prestació d'atencions sanitàries i clínico-terapèutiques.
  2. Les garanties dels seus drets que com a pacient li són reconegudes (llei de Sanitat, Codis Deontològics, organismes internacionals).
  3. Les exigencies d'asumir els deures genèrics com a pacients, que també estan regulats en aquestes normes.
  4. Compromís personal del pacient en el compliment de les pautes sanitàries i assistencials pertinents, en funció de la malaltia infecciosa que pateix.

La cobertura d'aquests condicionants pot ser causa de diferents situacions assistencials crítiques per conflicte d'interessos i contraposició de drets, que en la praxi professional han de resoldre's amb un procedir ordinari segons els criteris mèdico-legals següents:

1. Pauta de no-discriminació assistencial:

La no-discriminació personal, ni marginació clínico-assistencial del malalt de SIDA, en relació amb la sistemàtica ordinària de qualsevol altre tipus de malaltia infecciosa, determina la no-adopció de mesures d'aïllament assistencial, ni d'activitats d'hiperprotecció de la resta de pacients i personal sanitari no justificables clínica ni epidemològicament.

L'abast de l'assistència i la prestació d'atencions clíniques inclourà les mesures terapèutiques que en cada situació personal i/o període evolutiu de la malaltia siguin clínicament aconsellables (segons els protocols terapèutics i/o programes assistencials establerts científicament i/o administrativament). Els sanitaris i les institucions clíniques estaran obligats professionalment a respectar la lliure decisió i l'autodeterminació del pacient, quant al tipus i formes d'atencions sanitàries que consenteix a rebre.

Com en qualsevol altre procés assistencial, es reconeix el ple dret del pacient a la seva lliure decisió i/o autodeterminació per admetre i consentir el procediment clínico-terapèutic proposat, així com per a la decisió d'assistència ambulatòria o en règim d' hospitalització. S'haurà d'assumir ordinàriament per aquesta última situació la condició d'ingrés voluntari, excepte en circumstàncies extraordinàries pròpies de la malaltia de la SIDA i/o altre procés psiquiàtric clínicament coincident, o per criteris mèdico-legals de pèrdua personal de capacitat civil per prestar el consentiment amb validesa jurídica i s'hagi de recórrer a la sistemàtica legal vigent per aquest tipus d'ingressos involuntaris.

Fora d'aquesta circumstància, en cap altra (interessos familiars, socials, etc.), ni els professionals ni les institucions, poden assumir el risc mèdico-legal que es pogués derivar d'un ingrés hospitalari en contra de la voluntat del pacient, sense respectar la normativa judicial vigent, ja que de fet suposaria, a part d'una coacció personal, un internament hospitalari amb finalitats d'aïllament sanitari, el qual es un procediment assistencial no legitimat per l'Administració sanitària en aquest tipus de malaltia infecciosa.

La utilització del malalt de SIDA en programes d'investigació clínica i/o farmacològica ha d'ajustar-se amb el màxim rigor a la normativa vigent (protocols establerts per les comissions hospitalàries d'ètica i investigació clínica i normatives generals sobre el tema) i explícitament a la lliure decisió del malalt a ser inclòs amb ple coneixement i acceptació personal dels fins, l'abast i la previsibilitat de beneficis sanitaris, generals i particulars, que se'n puguin derivar. En cap cas és legítim promoure la col.laboració del pacient, condicionant directament o indirecta, la seva major disponibilitat de mitjans assistencials i/o aprofitant el seu natural interès per obtenir resultats terapèutics eficaços, que segons les formes i modes d'oferiment personal pot constituir mèdico-legalment un atípic i il.legítim col.laboracionisme.

2. Confidencialitat clínico-assistencial:

En termes mèdico-legals el criteri de confidencialitat clínica comporta mantenir l'anonimat del pacient, salvaguardar el seu dret d'imatge i intimitat personal i complir les exigències ètiques del secret professional, pròpies de l'activitat sanitària. Conjuntament i interrelacionada, aquesta actitud confidencial conflueix i obliga tant les institucions sanitàries com els facultatius, i condiciona la reserva d'informació sobre la identitat del pacient, la seva assistència clínica i estada hospitàlaria.

En els pacients amb SIDA, els paràmetres de confidencialitat comprenen tant la no-divulgació de dades clíniques, personals i la prestació de serveis sanitaris, com la no-diferenciació clínico-assistencial de la resta d'usuaris de la sanitat, que per les seves característiques i/o falta de discreció possibiliti la identificació del pacient i/o de la seva malaltia.

Objectivament és en aquests aspectes de confidencialitat ( limitat ús i disponibilitat de les dades d'identificació del pacient i de la malaltia de la SIDA ), on es genera la problemàtica més important mèdico-legal i de conflictes ètics, per confrontació d'interessos i interrelació de drets del pacient, dels professionals i de la comunitat sociosanitària.

Concretament, aquesta problemàtica pot apareixer en les circumstàncies assistencials següents:

2.1. Proves de detecció d'anticossos anti-VIH: La problemàtica mèdico-legal en aquest cas és complexa, i està fonamentada en la següent disjuntiva, per una banda, els drets personals del pacient sobre la confidencialitat de les seves dades clíniques i consentiment exprés per a la pràctica d'un acte clínic, i per altre banda la necessitat clínico-assistencial del diagnòstic de seroposivitat. Necessitat fonamentada en raons clínico-terapèutiques i/o profilaxi de transmissió, tant a la resta de pacients com al personal assistencial, i bàsicament a les persones amb íntima convivència i col.lectius laborals relacionats amb el pacient.

En relació amb aquestes circumstàncies es poden establir els criteris mèdico-legals següents:

2.1.1. Les proves de detecció d'anticossos anti-VIH només són lícites quan clínicament siguin realment necessàries per establir el diagnòstic, pautar un tractament, i/o quan per sospita clínica o conductual fundada, es requereix aconsellar una pauta preventiva de transmissió específica per a les relacions i hàbits personals del malalt. En tots els cassos s'ha de tenir amb el consentiment del pacient.

En aquest últim cas, és imprescindible informar el pacient sobre la necessitat i justificació clínica de la seva pràctica i obtenir el seu consentiment. Encara que, en termes mèdico-legals estrictes, si la determinació d'anticossos està inclosa com una prova més de la bateria analítica general i/o especial, necessària per a qualsevol acte clínic (amb el previ consentiment informat del pacient), no seria inexcusable obtenir l'autorització expressa per a la prova de seropositivitat, ja que s'ha d'entendre que aquesta autorització tàcitament està inclosa en l' efectuada per a l'acte clínico-assistencial global.

2.1.2. Pel que fa al cribatge "defensiu" fonamentat en raons d'hiperprotecció dels estaments assistencials, en termes mèdico-legals i probablement també clínics no seria justificable, si no és amb el consentiment exprés del pacient i de la institució sanitària. Únicament es podria admetre aquesta pauta "defensiva", en el cas de procediments de risc objectiu de contagi i havent perdut el pacient la capacitat jurídica i personal per prestar consentiment (com podría ser en el cas concret d'autòpsies clíniques i forenses d'aquests pacients ), i quan la seva necessitat sigui clínica o judicialment ineludible.

2.1.3. Igualment pel que fa al cribatge per raons de salut laboral, escolar i/o per avaluació pronòstica d'expectatives de vida, sempre s'ha d'adoptar la norma del consentiment exprés per a la prova analítica. Aixó és totalment factible, ja que aquests actes clínics tenen una finalitat específica d'avaluació d'un estat de salut determinat i ser implícitament voluntari per a l'usuari. La seva aplicació pot ser condicionada a la prèvia acceptació de la prova, encara que, aquest condicionament ha d'estar clínicament justificat per criteris clínics objectius de medicina laboral, escolars i/o d'assegurances, tant de risc per a l'usuari (treballador, escolar, assegurat), com per a l'entitat contractant i/o per les persones del col.lectiu en què s'hagi d'integrar i/o en les quals pugui sanitàriament repercutir l'activitat laboral desenvolupada.

2.1.4.Confidencialitat del resultat del cribatge: El resultat de la determinació d'anticossos ha de ser d'ús clínic i disponibilitat restringida al pacient i/o usuari de serveis clínics d'avaluació de salut, i als estaments clínics integrants del procediment assistencial.

En aquest sentit, i concretament pel que fa a les activitats no clínico-terapèutiques (avaluacions de capacitat laboral, risc clínic de pòlisses d'assegurances, salut escolar, etc.), el professional mèdic en casos de seropositivitat basarà el criteri d'aptitud o no-aptitud solament en el fi específic de l'avaluació mèdica i no en la condició de seropositivitat, sense especificar la causa clínica de l'estimació negativa. A part del deure de confidencialitat de les dades clíniques, amb criteris mèdico-legals, el professional no està obligat a raonar el seu dictamen o conclusió pericial.

2.1.5. La disponibilitat del resultat de seropositivitat per part del personal sanitari (per necessitats clínico-assistencials i d'ús de mesures preventives), és justificable en termes mèdico-legals però evitant sempre la distinció clínica de la resta de pacients. No és factible la utilització de distintius cridaners en la senyalització de documentació clínica o de productes biològics, que objectivament permetin la fàcil identificació de la naturalesa de la malaltia ni del pacient. Fonamentat en el criteri de secret professional compartit, es salvaguarda la confidencialitat de l'estat seropositiu per tots els professionals que requereixin disposar d'aquesta informació, de la custòdia de la qual es responsabilitzen personalment.

Evoluciódel percentatge de casos de SIDA a Catalunya
segons el grup de transmissió, per semestre (gener 1985 -
desembre 1991). (B.E.C., o.c.)

 

2.1.6. Disponibilitat d'informació per part dels familiars: Només quan el pacient sigui menor d'edat o estigui jurídicament incapacitat és vàlid facilitar informació als pares i/o tutors. En circumstàncies de majoria d'edat només el pacient té dret a conèixer la seva situació clínica i els resultats de proves de seropositivitat, les quals obligadament han de ser facilitades pel metge quan es tingui prou seguretat i/o certesa del resultat.

En situacions de relacions íntimes estables amb un risc objectiu de transmissió a la parella, la metòdica mèdico-legal aconsellable és, a més a més de la obligatòria informació del risc i mesures de prevenció que cal que adopti el pacient, fomentar la informació a la parella i/o familiar per part del pacient.

En qualsevol circumstància en què el metge cregui pertinent donar informació a la parella i/o familiar del pacient sobre la naturalesa de la malaltia, ha de tenir el consentiment exprés del malalt.

2.1.7. Informes i certificacions mèdiques: Sempre que la informació clínica s'hagi de lliurar reglamentàriament en documents mèdico-legals (informe d'assistència, certificats mèdics ordinaris i/o de defunció, documentació administrativa sanitària, etc.), o tingui una finalitat estrictament administrativa i oficial, o si per necessitats de la certificació, verificació i/o validació mèdica, ha de reflectir-se la naturalesa de la malaltia i/o seropositivitat, el facultatiu està obligat a facilitar tal dada en el text corresponent. La qual cosa en termes ètics i mèdico-legals és totalment possible, atès que la divulgació de la informació en aquestes situacions és tàcitament realitzada amb el consentiment del pacient, en ser sol.licitada voluntàriament (certificats ordinaris), o és efectuada per imperatiu legal.

En el cas de documents mèdico-legals, l'ocultació d'aquesta dada clínica (quan des del punt de vista mèdic i administratiu sigui necessari el seu coneixement), pot suposar risc de responsabilitat professional per falsedat en document públic o administratiu.

En tots els altres casos que no siguin els abans esmentats, molt especialment en el cas de certificat mèdic escolar, el metge no ha d'explicitar la naturalesa de la malaltia en els certificats i informes pertinents.

 

RISC TERAPEUTIC I RISC DIAGNOSTIC

El Risc Terapèutic és la probabilitat de tenir complicacions secundàries a una actuació mèdica correcta (segons l'estat dels coneixements científic-professionals i dels equipaments sanitaris de cada moment), no imputables a una mala praxi i inherents a la pròpia actuació.

En el cas de la infecció per VIH, actualment és molt improbable incórrer en risc terapèutic . Tan sols a començaments dels anys vuitanta en que la malaltia era poc coneguda, es van produir diversos casos d'infecció pel VIH per transfusió de sang contaminada i per altres actes mèdics o quirúrgics.

En aquests moments és d'obligat compliment fer les proves de despistatge diagnòstic, prèvies a qualsevol transfusió i adoptar les mesures profilàctiques adients per a qualsevol acte mèdic i quirúrgic amb risc.

Igualment, el risc diagnòstic és molt improbable, ja que es disposa d'unes proves diagnòstiques amb molta fiabilitat. Als inicis del coneixement de la malaltia, aquestes proves no eren tan fiables i podia haver més falsos negatius, amb el perill que això suposava de transmissió del virus, (sense conèixer l'individu el seu estat real de portador). També hi havia més falsos positius, amb el subsegüent patiment psíquic, perjudicis familiars, professionals i socials d'un individu que, en realitat, no estava infectat.

Avui en dia, el mètode ELISA té una sensibilitat propera al 100 %, aixó vol dir, que és possible diagnosticar al voltant del 100 % d' infectats pel VIH que es sotmetin a aquesta prova. Per altra banda, té una especificitat superior al 95 %; per tant, del total d'individus sotmesos a la prova i que no estiguin infectats, en un 95 % o més, sortirà la prova negativa. En aquest últim cas, poden sortir menys d'un 5 % de falsos positius, els quals es poden evitar aplicant una tècnica més específica com és el Western Blot. Aquesta prova , s'ha de realitzar abans de confirmar a un pacient la condició de seropositiu, obtinguda previament amb la prova ELISA.

BIBLIOGRAFIA

Vigilància epidemiològica de la SIDA. Butlletí Epidemiològic de Catalunya. 1992 ; XIII (2) :7-10.

Casabona J. LA SIDA. Aspectes clínics i epidemiologia a Catalunya. Monografies Mèdiques de l'Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears. Ed. Doyma. Barcelona, 1992.

Centers for Diseases Control (CDC). Public Health Service statement on management of ocupational exposure to HIV, including considerations regarding zidovudine postexposure use. MMWR. 1990; 39 :1-14.

Centers for Diseases Control (CDC). Preliminary analysis: HIV serosurvey of orthopaedic surgeons, 1991. MMWR. 1991 ;40 :309-12.

Centers for Diseases Control (CDC). Update: Transmission of HIV infection during invasive dental procedures -Florida. MMWR. 1991; 40 :377-81.

Centers for Diseases Control (CDC). Recommendations for preventing transmission of HIV and hepatitis B virus to patiens during exposure prone invasive procedures. MMWR. 1991 ;40 :1-9.

La infecció pel virus de la inmunodeficiència humana (VIH) en el medi sanitari. Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya. Barcelona 1991.

Downs AM, Ancelle-Park RA, Brunet JB. Surveillance of AIDS in the European Community: recent trends and predictions to 1991. AIDS. 1990; 4 :1117-24.

Friedland GH, Klein RS. Transmission of the Human Immunodeficiency Virus. N Engl J Med. 1987; 317 :1125-35.

Gatell JM. Historia natural de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Med Clin (Barc). 1988 ;90 :509-14.

Gatell JM., Clotet B., Podzamczer D., Miró JM. Guia Práctica del Sida. Clínica, diagnóstico y tratamiento. 2ª ed. Barcelona: Masson-Salvat Medicina, 1992.

Gatell JM., Latorre X. " Doctor : " Puedo tener un SIDA ? " .Enfer. Infc Microb Clin (Barc). 1988 ;6 :6-8.

Gatell JM., Miró JM. El sindrome de inmunodeficiencia adquirida 10 años después. Med Clin (Barc). 1990 ;94 :420-2.

Gatell JM., Miró JM. Aspectes clínics de la infección pel VIH-1. A:Casabona J., ed. La Sida. Aspectes clínics i epidemiologia a Catalunya. Barcelona. Doyma. 1992. 96-102.

Gatell JM., Miró JM., Graus F. Infecciones por retrovirus humanos: SIDA. En:Rozman C, ed, Medicina Interna.12ª ed. Barcelona. Doyma. 1992. 2512-9.

Gatell JM. SIDA: ¿Dónde estamos y hacia dónde vamos?. Med Clin (Barc). 1992; 98 :775-7.

Gershon RRM., Vlahov D., Nelson KE. The risk of transmission of HIV-1 through non-percutaneous, non-sexual modes - a review. AIDS. 1990 ; 4 :645-50.

Hessol NA., Buchbinder SP., Colbert D et al. Impact of HIV Infection on Mortality and Accuracy of AIDS Reporting on Death Certificates. Am J Public Health. 1992; 82 :562-4.

Klein RS. Universal precautions for preventing occupational exposures to human immunodeficiency virus type 1. Am J Med. 1991; 90 :141-144. 21

McCusker J., Stoddard AM., Zapka JG et al. AIDS Education for Druggs Abusers : Evaluation of Short-term Effectiveness. Am J Public Health. 1992; 82 :533-40.

Mignon J. La prevention du SIDA. Le rôle de la loi. Le Concours Médical. 1992; 114 :1898-900.

Directrices para la labor de consejo sobre la infección y las enfermedades causadas por el VIH. Serie OMS sobre el SIDA. N1 8. Ginebra, Organización Mundial de la Salud. 1991.

Piot P., Kreiss JK., Ndinya JO., Ngugi EN., Simonsen JN., Cameron DW. Heterosexual transmision of HIV. AIDS. 1988 ; 1 :199-206.

Sibbald, B. et al. HIV/AIDS workshop for primary health care staff. Med.Educ. 1991; 25 :243-50.

Soriano V., Bravo R. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en sujetos seronegativos: ¿mito o realidad?. Med Clin (Barc). 1992; 98 :778-81.

 

 

©Col·legi Oficial de
Metges de Barcelona