COMB.CAT

Núm. Col·legiat:

Nom i cognoms:

Correu electrònic:

País obtenció:

Denominació títol:

Data expedició: (dd/mm/aaaa)

Autoritat que el lliura:

Durada de la formació acreditada: (anys)

Durada exercici professional en l’àmbit de l’especialitat posterior a la data del títol al país d’origen:

(anys)

Durada exercici professional en l’àmbit de l’especialitat a Espanya: (anys)

Àmbit d’exercici de l’especialitat a Espanya :
(Marqueu un màxim de tres opcions)

CAP:

Hospital:

Centre mèdic ambulatori:

Centres sociosanitaris o geriàtrics

Centres de salut mental:

Altres:

Si actualment no desenvolupeu l'activitat professional en l'especialitat del títol no homologat indiqueu:

Especialitat en la que esteu treballant:

Àmbit d’exercici de l’activitat professional a Espanya:
(Marqueu un màxim de tres opcions)

CAP:

Hospital:

Centre mèdic ambulatori:

Centres sociosanitaris o geriàtrics

Centres de salut mental:

Altres:

Ha iniciat procés d’homologació: Sí No

Títol espanyol que ha demanat:

Si ha iniciat el procés d’homologació indiqueu el tràmit en el que es troba l’expedient:

Pendent d’aportar documentació

Pendent de resolució

Suspensió prèvia superació prova teorico pràctica

Concurrència a 1ª prova
Concurrència a 2ª prova

Desestimació

Recurs administratiu

Recurs jurisdiccional contenciós administratiu

Poseeix algun títol de metge especialista espanyol?	Sí No
Poseeix algun títol de metge especialista comunitari o extra comunitari reconegut o homologat a Espanya?	Sí No
Està en possessió d’algun títol espanyol de formació mèdica postgraduada diferent del d’especialista?	Sí No
En cas afirmatiu indiqueu:
Heu seguit algun programa de formació mèdica continuada?	Sí No
En cas afirmatiu indiqueu-los:
	Política de privacitat

comb.cat