Formulario voluntarios catalan

Número de colegiado:

Nombre y Apellidos:

Especialidad/s que ejerce:

Género:

Mujer

Hombre

Fecha de nacimiento:

País de nacimiento:

Provincia de nacimiento:

Correo*:

Teléfono de contacto *:

*Este dato se utilizará pe ponerlo en contacto con el formador

Doy mi consentimiento para que mis datos personales, facilitados en el presente formulario sean tratados por el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona (CoMB) con el fin de organizar y gestionar las parejas lingüísticas atendiendo a mis preferencias y necesidades y recibir encuestas de seguimiento y satisfacción del programa. Mis datos personales de nombre y apellidos, teléfono y dirección de correo electrónico serán comunicados a la pareja lingüística que proceda a efectos de poder establecer el contacto entre ambas partes y llevar a cabo esta actividad. Mis datos se conservarán durante un plazo máximo de tres meses desde la comunicación de la finalización de la presente actividad. Puedo ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación y oposición al tratamiento de los datos frente al Responsable del tratamiento: Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, CIF Q0866001A, por email (dadespersonals@comb .cat) oa través de la App MetgesBarcelona. Asimismo, he sido informado de que el CoMB dispone de un Delegado de Protección de Datos (dpo@comb.cat). Puedo también presentar reclamación ante la Autoridad Catalana de Protección de Datos.

	Lunes	Martes	Miércoles	Jueves	Viernes	Sábado	Domingo
Mañana hasta las 13h
Mediodía de 13 a 16h
Tarde de 16 a 19h
Anochecer a partir de les 19h

	Lunes	Martes	Miércoles	Jueves	Viernes	Sábado	Domingo
Mañana hasta las 13h
Mediodía de 13 a 16h
Tarde de 16 a 19h
Anochecer a partir de les 19h

Catalán: mejora la comunicación con el paciente

Parejas Lingüísticas – Formulario Voluntario / Formador

DATOS PERSONALES

PREFERENCIAS