Anar a l'Inici

QUADERNS DE LA BONA PRAXI Nº 9:

Normes d'actuació després d'una exposició accidental a sang o altres fluids biològics en el medi sanitari

 

Introducció
Actuació clínica
Actuació medicolegal
Bibliografia
ANNEX I. Document d’informació per a la instauració de mesures profilàctiques al VHB i VIH

Comitè de Redacció

  • Hèlios Pardell i Alentà. Director
  • Àlex Ramos i Torre. Redactor
  • Helena Segura i Badia, Carme Campo i Morató. Secretàries de Redacció

Comitè Editorial

  • Josep M. Bertran i Soler
  • Mercè Boada i Rovira
  • Miquel Bruguera i Cortada
  • Manuel Cerdà i Vila
  • Xavier Corbella i Virós
  • Laureano Fernández-Cruz Pérez
  • Eduard Gaynés i Palou
  • Joan Gené i Badia
  • Joan Monés i Xiol
  • Jaume Padrós i Selma
  • Manuel Rodríguez Pazos
  • Jaume Roigé i Solé
  • Lluís Salleras i Sanmartí
  • Miquel Vilardell i Tarrés

Experts redactors d’aquest quadern

  • Miquel Torres i Salinas
  • Servei de Medicina Interna. Hospital de l’Esperit Sant. Santa Coloma de Gramenet (Barcelona).
    Professor Associat de Medicina. Universitat de Barcelona.

  • Magda Campins i Martí
  • Servei de Medicina Preventiva. Hospitals Vall d’Hebron. Barcelona.
    Professor Associat de Medicina Preventiva i Epidemiologia. Universitat Autònoma de Barcelona

  • Consol Serra i Pujadas
  • Centre d’Estudis, Programes i Serveis Sanitaris. Fundació Parc Taulí. Sabadell (Barcelona).
    Professor Associat de Medicina Preventiva i Salut Pública. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

  • Miquel Bruguera i Cortada
    Servei d’Hepatologia de l’Hospital Clínic i Provincial. Barcelona
    President del Col_legi Oficial de Metges de Barcelona

Assessoria científica per a aquest quadern

  • María Asunción Butí i Ferret
    Departament d’Hepatologia de l’Hospital de la Vall d’Hebron
  • Mateu Cabré i Ferret
    Cap del Servei de Medicina Interna del Consorci Hospitalari de Mataró
  • Jordi Casabona i Barbarà
    Director del Centre d’Estudis Epidemiològics de la sida a Catalunya (CEESCAT). Hospital Germans Trias i Pujol
  • Bonaventura Clotet i Sala
    VIH/Malalties Infeccioses. Hospital de dia de VIH. Hospital Germans Trias i Pujol
  • Adolf Díez i Pérez
    Cap de Servei de Medicina Interna. Hospital del Mar
  • Maria Guadalupe Esteve i Pardo
    Salut Laboral (HUGTiP). Hospital Germans Trias i Pujol
  • Josep Maria Garcés i Jarque
    Salut Laboral. Hospital del Mar
  • Josep Maria Gatell i Artigas
    VIH/Malalties Infeccioses. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
  • Magda Martínez i Pardo
    Advocat. Col_legi Oficial de Metges de Barcelona
  • Santiago Montull i Morer
    Cap de Servei de Medicina Interna. Hospital General de Granollers
  • Inmaculada Ocaña i Rivera
    Cap Cliníc de Malalties Infeccioses. Profesor Titular de Medicina. Hospital de la Vall d’Hebron
  • Rafael Padrós i Selma
    Servei de Salut Laboral. Hospital de Santa Creu i Sant Pau
  • Ferran Segura i Porta
    Director del Programa d’Infeccions. Consorci Hospitalari Parc Taulí
  • Josep Vaqué i Rafart
    Medicina Preventiva. Hospital de la Vall d’Hebron

INTRODUCCIÓ

Les infeccions per virus transmissibles per la sang constitueixen un risc ben conegut dels professionals sanitaris que està relacionat amb les condicions i característiques del tipus d’activitat laboral, amb la prevalença de la infecció per aquests virus en la població general i amb la transmissibilitat dels diferents agents.1-7

La prevenció dels riscos laborals en l’àmbit sanitari és una funció dels serveis de salut laboral de cada institució, l’actualització dels quals vindrà facilitada pel gran coneixement i sensibilització dels professionals davant d’aquests riscos. Una adequada protocolització de les actuacions que s’han de dur a term quan algun sanitari s’hagi exposat en el curs del treball laboral a material biològic potencialment contaminat té la màxima importància per reduir el risc d’infecció i minimitzar les conseqüències desfavorables en el cas de contagi.

Diferents publicacions fan esment de les mesures que cal seguir en cas d’accident amb contacte amb sang o fluids orgànics contaminats amb virus de l’hepatitis B (VHB), virus de l’hepatitis C (VHC) o virus de la immunodeficiència humana (VIH).8-16 En aquest quadern se’n fa una actualització i s’hi inclouen les recomanacions de caràcter medicolegal.

Perquè fos aplicat correctament aquest protocol hauria de:

–Ser prèviament difós entre el personal de cada centre perquè hi hagi el coneixement i la sensibilització suficients que permetin aplicar al personal del centre, just després de l’accident, les mesures ade-

quades de neteja i desinfecció de la ferida i fer la declaració de l’accident.

–Poder ser aplicat als centres hospitalaris durant les 24 hores del dia i tots els dies de l’any, i als centres de salut durant les hores d’activitat.

–Assegurar la coordinació amb el servei de laboratori perquè, en les dues primeres hores després de l’accident, pugui lliurar el resultat de la determinació de l’anti-VIH de la persona de qui procedeix el material biològic inoculat i l’HBsAg en les 12 primeres hores.

–Garantir la disponibilitat de gammaglobulina hiperimmune antihepatitis B, vacunes antihepatitis B, i fàrmacs antiretrovirals, per poder ser administrats, en cas de necessitat, en qualsevol moment del dia.

–Possibilitar que es pugui fer un seguiment, en els casos en que estigui indicat, per detectar una eventual infecció, poder-la tractar segons les possibilitats terapèutiques existents i documentar-la per ser reconeguda com a malaltia professional.

La direcció mèdica de cada centre ha de ser qui estipuli la forma més eficaç per aconseguir, en cada cas, el seu correcte desplegament. En els hospitals pot ser útil que les mesures d’actuació immediata les porti a terme el servei de prevenció de riscos laborals o el metge de guàrdia de medicina o el de malalties infeccioses i les diferides, el servei de prevenció de riscos laborals o el metge encarregat de la salut laboral o el professional del centre que es responsabilitzi d’aquest protocol.

 

I. OBJECTIUS

1. Descriure les mesures d'immunització (passiva o activa) i de quimioprofilaxi postexposició actualment disponibles per a la prevenció de la infecció pel VHB,VHC i VIH en el personal sanitari exposat.

2. En cas de seroconversió per algun d’aquests virus, valorar les possibilitats de tractament en cada cas i les implicacions laborals que pot comportar la infecció de cara a minimitzar el risc d’una posterior transmissió als pacients.

3. Descriure les actuacions medicolegals recomanables després d’una exposició accidental i les mesures profilàctiques que corresponguin.

II. CRITERIS D’INCLUSIÓ

S'inclouen tots aquells accidents en els quals s'ha produït la inoculació de sang i/o altres líquids biològics (semen, secrecions vaginals, líquids cèfalo-raquidi, sinovial, pleural, peritoneal, pericàrdic o amniòtic) en un professional de l’àmbit sanitari durant la seva tasca laboral, ja sia de forma percutània (punxades, talls, contacte amb pell no intacta) o a través de mucoses (esquitxades).

 

III. DEFINICIONS

font: la persona de qui procedeix el material biològic inoculat durant l'accident

receptor: la persona que rep la inoculació del material biològic durant l'accident.

Per a l’aplicació d’aquest protocol i per raons d’índole pràctica, lligades fonamentalment a la limitació del temps de què disposem per prendre decisions terapèutiques després d’una exposició accidental i a la dificultat en l’obtenció ràpida dels resultats d’algunes proves de laboratori, es considerarà que una font és positiva pel VHB quan l’HBsAg sigui positiu i positiva pel VIH quan ho sigui per l’anti-VIH (ELISA) tot i que posteriorment s’efectuarà una prova de confirmació com el Western Blot. Es considerarà inicialment com a marcador d’infecció pel VHC la positivitat a la font de l’anti-VHC, però posteriorment s’haurà de confirmar la verdadera infecciositat de la font si l’RNA del VHC és positiu.

ACTUACIÓ CLÍNICA

(Vegeu també l'esquema 1 a la pàgina 10, on es resumeixen els punts de l’1 al 3)

1. Primeres mesures

– Deixar fluir lliurement la sang durant 2-3 minuts sota l’aigua corrent.

– Induir el sagnat si és necessari.

– Rentar bé la ferida amb aigua i sabó, i posteriorment amb alcohol de 70º o povidona iodada al 10%.

– En cas de contaminació de la mucosa oral, nasal o conjuntival, rentar amb aigua abundant o solució salina isotònica.

2. Actuació sobre la font quan aquesta és coneguda:

– Consulta immediata de la història clínica per tal d’obtenir informació sobre la situació clínica del pacient i els següents marcadors serològics: HBsAg, anti-VHC i anti-VIH.

– Si algun d’aquests marcadors ja consta a la història clínica i és positiu no caldrà repetir-lo. Si no consten o eren negatius s’hauran de determinar, i per a això caldrà:

Obtenir una mostra de 15 ml de sang (sense anticoagulant). El resultat de la determinació de l’anti-VIH de la font s’ha de tenir en les dues primeres hores després de l’accident i el de l’HBsAg en les 12 primeres hores. El sèrum sobrer es conservarà a la seroteca, si se’n disposa. (vegeu el punt 2.2 de l’apartat: Actuació medicolegal)

Si el receptor estava vacunat contra el VHB i es coneix que havia respost amb la formació d’anticossos o si el receptor posseeix immunitat natural o és portador de l’HBsAg, la determinació de l’HBsAg de la font podrà realitzar-se de forma no urgent. Això permet disminuir la pressió del laboratori d’urgències.

3. Extracció d’una mostra de sèrum al receptor:

– Extracció de 15 ml de sang (sense anticoagulant i sempre abans d’iniciar qualsevol tractament post-exposició) (vegeu els punts 2.1 i 2.3 de l’apartat: Actuació Medicolegal) per:

Determinar el/s marcador/s: HBsAg, anti-VHC i/o anti-VIH, només si han estat positius a la font (vegeu l’esquema 1).

Quan no sigui possible conèixer l’estat serològic de la font es determinaran sistemàticament els tres marcadors. En els receptors vacunats contra el VHB quan se sap que van respondre a la vacunació amb la formació d’anticossos, en els receptors que posseeixen una immunitat natural i també en els receptors HBsAg positius ja coneguts, pot obviar-se la determinació de l’HBsAg.

– Incorporació d'una mostra de sèrum a la seroteca específica*.

– De forma no urgent, ja que el seu resultat no condiciona la actuació immediata, es determinaran:

• l’HBsAg, l’anti-HBs i l’antiHBc a aquells receptors que no hagin estat vacunats contra el VHB o es desconegui el seu estat serològic davant d’aquest virus, encara que la font sigui HBsAg negativa;

• l’anti-HBs als receptors vacunats, cas que es desconegui la resposta a la vacuna.

4. Indicacions d’immuno i/o quimioprofilaxi i de seguiment serològic al receptor:

Les indicacions d’immuno i/o quimioprofilaxi i seguiment al receptor dependran del/s agent/s (VHB, VHC, VIH) que hagin resultat positius a la font i en el cas del VIH també del tipus d’exposició. Vegeu l'esquema 2, en el qual es resumeixen totes aquestes pautes que posteriorment es descriuen als apartats 4.1, 4.2 i 4.3.

4.1. Quan la font és HBsAg positiva:8,10,13

En cas que la font sigui portadora de VHB es consideraran diferents actuacions, en funció de l'estat serològic del receptor. (Aquestes mesures són també efectives en el cas hipotètic que la font estigués simultàniament infectada pels virus B i D (Delta) ) (En cas d’haver-se d’iniciar qualsevol immunoprofilaxi, cal demanar el consentiment al receptor. Vegeu Annex I):

a) Receptor vacunat:

En funció de l’anti-HBs postvacunal, es consideraran 3 grups:

– responedors a la vacuna (anti-HBs positiu o títol superior a 10UI/L): no s'ha de fer res més.

– no responedors a la vacuna (anti-HBs negatiu): administrar immediatament (en tot cas, preferentment dins les primeres 12 hores) una dosi de gammaglobulina hipermmune i una 2a. dosi a les 4 setmanes. (A més d’aquestes mesures i si hi ha dubtes raonables que la vacunació no va ser complerta o bé les condicions de vacunació no van ser les recomenades es pot intentar la revacunació).

*És recomanable disposar d'una seroteca (congelador a -20ºC o menys) i guardar una mostra en tots els casos, tant del receptor com de la font, per si en el futur calgués fer una anàlisi retrospectiva per algun motiu relacionat amb l'exposició.

– resposta postvacunal desconeguda: administrar una dosi de gammaglobulina hiperimmune i esperar a conèixer el resultat de l'anti-HBs, que es determinarà d'una mostra de sèrum obtinguda abans de l'administració de la gammaglobulina. Si es demostra que l'anti-HBs és positiu no cal fer res més; si és negatiu, administrar una dosi de vacuna anti-VHB, a les 4 setmanes una 2a. dosi de gammaglobulina i finalment continuar la pauta de vacunació.**

b) Receptor no vacunat:

– Si s’ignora l’estat serològic: administrar com abans millor (en tot cas, dins les primeres 12 hores) una dosi de gammaglobulina hiperimmune i iniciar immediatament la pauta de vacunació.

Per cobrir la possibilitat de no resposta a la vacuna (especialment en persones per sobre els 40 anys, amb tractament immunosupresor, immunodeficència coneguda,etc.-), és convenient administrar una 2a. dosi de gammaglobulina hiperimmune després de 4 setmanes de la primera dosi.** Si l'anti-HBc i l'anti-HBs basals resulten ambdós positius, no caldrà administrar la 2a. dosi de gammaglobulina ni seguir la pauta de vacunació. Tampoc caldria fer-ho si es descobrís que el receptor ja era HBsAg positiu.

Si en el moment de l’accident no es disposa d’una serologia recent del VHB de la font, o no es pot aconseguir dins les primeres 12 hores, tractar inicialment com si hi hagués risc de contagi. La conducta posterior dependrà del resultat de la serologia.

– En el cas de receptors amb immunitat natural coneguda anteriorment (anti-HBs i anti-HBc positius), no caldrà fer res més.

– Receptor HBsAg positiu conegut: No caldrà fer res més en el moment de l’accident.***

És recomanable que en cas que la font sigui negativa pel VHB i quan el professional sa-

nitari no estigui vacunat contra el VHB, el Servei de Salut Laboral aprofiti aquesta exposició accidental per aconsellar-li la vacunació, sempre que els marcadors del VHB indiquin que no ha tingut contacte amb el virus (HBsAg, anti-HBs, i anti-HBc negatius).

**La immunoprofilaxi aplicada adequadament ofereix una protecció suficient. Per tant, no és necessari fer un seguiment per una eventual infecció en el receptor.

***En cas de replicació activa del VHB, no coneguda o no valorada anteriorment, considerar la possibilitat de tractament antiviral. Aquells sanitaris infectats que realitzin procediments invasors predisponents a exposicions, s’abstindran de realitzar aquest tipus de procediments mentre que el DNA del VHB sigui positiu17.

4.2. Quan la font és anti-VHC positiva:

Es útil determinar l’RNA del VHC de la font per distingir els casos amb infecció activa (RNA positiu) de les infeccions passades (RNA negatiu). Només si l’RNA de la font és positiu convé fer un seguiment serològic del receptor, determinant l’anti-VHC i les transaminases inicialment, i a les 6, 12 i 24 setmanes per detectar una eventual seroconversió i aparició de lesió hepàtica. Si en un centre no es pot determinar l’RNA del VHC l’actuació en el receptor s’ha de basar en la positivitat de l’anti-VHC considerant, en aquestes circumstàncies, que la font està infectada pel VHC. Si es produeix una seroconversió amb elevació de les transaminases (hepatitis aguda C) cal plantejar la indicació de tractament amb interferó.18,19 El risc d’infecció, tot i ser petit, no es pot evitar amb mesures preventives.11,12

Si l’estudi basal del receptor ja mostra positivitat de l’anti-VHC s’ha d’investigar si es portador de malaltia hepàtica i considerar també la indicació de tractament amb interferó.20 Els sanitaris infectats no estan autoritzats a efectuar procediments invasors predisponents a exposicions mentre siguin RNA del VHC positius.17

4.3 Quan la font és anti-VIH positiva:

En el cas que la font estigui infectada pel VIH, es valorarà el risc de l’accident i la conveniència de fer quimioprofilaxi antiretroviral. En tots els casos es realitzarà un seguiment serològic que permeti detectar la petita, però real, possibilitat de seroconversió i, en aquest cas, poder documentar el seu origen laboral i prendre les mesures a l’abast per prevenir les possibles conseqüències de la infecció. Efectuar:

4.3.1 Si l'anti-VIH basal del receptor és negatiu s’ha d’indicar quimioprofilaxi amb antiretrovirals:

Actualment hi ha evidència de l’efectivitat de la Zidovudina en la prevenció postexposició de la infecció pel VIH.14 En animals d’experimentació s’ha observat que l’efectivitat del tractament amb Zidovudina es temps dependent.21 L’aparició de resistències a la Zidovudina s’ha pogut compensar amb la disponibilitat relativament recent de nous fàrmacs antiretrovirals, que actuen a diferents nivells de la replicació del VIH i que han estat la base dels tractaments combinats que actualment reben els pacients que pateixen aquesta infecció. També s’han aplicat tractaments combinats a sanitaris que han sofert exposicions accidentals amb pacients font VIH positives,9 demostrant-se a més que és un tractament cost-efectiu.22 El CDC en un document recent recomana que els sanitaris exposats accidentalment al VIH rebin teràpia doble o triple en funció del tipus d’accident.23

En aquests casos s’informarà sobre la utilitat del tractament amb antiretrovirals segons el següent esquema modificat del CDC:23

a. Accidents de risc elevat

Totes les exposicions percutànies degudes a punxadas o talls. Especialment, aquelles que es produeixen amb sang que procedeix d’una artèria o vena d’un pacient VIH conegut.

Exposicions cutànies o mucoses d’elevat risc. Només en aquelles situacions en què s’hagi produït una exposició amb gran volum de sang o amb carga viral elevada, contactes prolongats i àrees extenses de pell o exposicions en llocs amb pell no intacta.

En aquests dos apartats es recomana realitzar quimioprofilaxi amb Zidovudina i Lamivudina més Indinavir o Nelfinavir durant 4 setmanes. Començar sempre que sigui possible en les dues primeres hores després de l’accident. Si la font prenia antiretrovirals, cal valorar la possibilitat de resistències i adaptar la pauta de quimioprofilaxi.

(vegeu taula I i taula II)

Taula I. Dosificació dels antiretrovirals després d’una exposició accidental a sang o altres fluids biològics.
Zidovudina (ZDV, AZT). RETROVIR® càpsules de 100 mg i de 250 mg, i comprimits de 300 mg. ZIDOVUDINA® COMBINO-PHARMA càpsules de 100 mg i

250 mg. Dues càpsules de 100 mg cada 8 hores o una de 250 mg o comprimit de 300 mg cada 12 hores (segons les disponibilitats del preparat a cada centre).

Lamivudina (3TC). EPIVIR® comprimits de150 mg. Un comprimit cada 12 hores

Indinavir* (IDV). CRIXIVAN® càpsules de 400 mg.

Dues càpsules 3 vegades al dia (mitja hora abans d’esmorzar, dinar i sopar). Ingesta d’un mínim de 2 litres d’aigua al dia per prevenir la nefrolitiasi).

Nelfinavir*. VIRACEPT® càpsules de 250 mg. Tres càpsules 3 vegades al dia (fer-ho coincidir amb la ingesta d’aliments).

(Vegeu els efectes adversos a la taula II)

* Només s’inclourà l’Indinavir o Nelfinavir a les pautes de tractament triple (accidents de risc elevat, sospita de resistències a la ZDV o 3TC o quan el sanitari desitgi una major cobertura malgrat que es tracti d’exposicions de menor risc en les quals s’indiquen només ZDV i 3TC).

Taula II. Efectes adversos de la ZIDOVUDINA, LAMIVUDINA, INDINAVIR I NELFINAVIR23-26.
-ZIDOVUDINA. Anèmia, neutropènia, intolerància gastrointestinal, cefalea, insomni i astènia.

-LAMIVUDINA. Escassa toxicitat (diarrea, erupció cutània, anèmia).

-INDINAVIR*. Nefrolitiasi, intolerància gastrointestinal, nàusees, hiperbilirubinèmia indirecta (sense rellevància clínica), hipertransaminasèmia, cefalea, astènia, visió borrosa, disgèusia (sabor metàl_lic), pell seca, erupció cutània, trombocitopènia.

-NELFINAVIR*. Diarrea.

b. Accidents o exposicions de menor risc.

Inclou la resta d’exposicions a sang per contacte amb mucoses o pell, o exposicions a fluids que continguin sang visible o altres fluids potencialment infecciosos (semen, secrecions vaginals, líquids cèfalo-raquidi, sinovial, pleural, peritoneal, pericàrdic o amniòtic) per contacte cutàni o mucós.

Es recomana realitzar quimioprofilaxi** amb Zidovudina i Lamivudina durant quatre setmanes. Començar sempre que sigui possible en les dues primeres hores després de l’accident.

En cas d’exposicions al VIH de menor risc i quan es sospita una resistència a la Zidovudina o a la Lamivudina és aconsellable afegir també un inhibidor de la proteasa com l’Indinavir o Nelfinavir.

(vegeu taula I i taula II)

c. Altres accidents o exposicions.

Exposició a altres fluids biològics (per exemple: orina)

No s’ha de realitzar profilaxi antiretroviral

*S’han descrit interaccions medicamentoses que contraindiquen la administració conjunta d’inhibidors de les proteases com Indinavir i Nelfinavir i fàrmacs com la terfenadina, astemizol, cisaprida, midazolam, rifampicina o derivats de l’ergotamina. L’administració conjunta de Ketoconazol i Indinavir obliga a considerar la reducció de la dosi d’aquest últim fàrmac ja que el Ketoconazol incrementa la concentració plasmàtica de l’Indinavir. L’administració conjunta d’Indinavir o Nelfinavir amb Rifabutina obliga a reduir la dosi de Rifabutina al 50% ja que aquests inhibidors de les proteases inhibeixen el metabolisme de la Rifabutina.

Si en el moment de l’accident no es disposa d’una serologia recent del VIH de la font, o no es pot aconseguir en les dues primeres hores, tractar inicialment com si hi hagués risc de contagi després de comentar els avantatges i riscos potencials de la quimioprofilaxi amb el receptor. La conducta posterior dependrà del resultat de la serologia.

El professional accidentat, després de conèixer els potencials efectes beneficiosos del tractament profilàctic postexposició, com també els seus efectes secundaris, signarà, en cas d’acceptació, un full de consentiment (vegeu Annex I) acceptant el tractament i els controls que aquest comporta. En cas d’aceptació, el tractament s’iniciarà, com ja s’ha mencionat, al més aviat possible i sempre que es pugui en les primeres dues hores després de l’accident. Només en aquells casos d’elevat risc de transmissió, es considerarà adequat iniciar la quimiprofilaxi encara que hagi transcorregut un període més llarg de temps (fins a 1-2 setmanes) amb el propòsit que encara que no pugui prevenir-se la infecció, el tractament precoç pogués ésser beneficiós23.

Per al control del tractament postexposició es recomana realitzar unes anàlisis que incloguin un hemograma i proves de funció hepàtica i renals en iniciar el tractament i a les dues setmanes. També es realitzarà un seguiment serològic de l’anti-VIH en el receptor a les 6 setmanes, 3 ,6 i 12 mesos.

Es recomana no donar sang durant tot el període de seguiment i protegir les relacions sexuals amb preservatiu sobretot durant els primers 3-6 mesos.

En el cas excepcional que el Western Blot practicat diferidament a la font no confirmés la positivitat de l’anti-VIH es retiraria el tractament amb antiretrovirals, com també el seguiment.

4.3.2 En el cas d’un receptor basalment anti-VIH positiu d’una seroconversió anti-VIH durant el seguiment. S’indicarà una valoració mes acurada per un especialista en malalties infeccioses i prescriurà el tractament més adient per al pacient.També s’informarà de les mesures de protecció necessàries per tal d'evitar el risc d'infecció a pacients i contactes, i es valorarà la necessitat de canvi de lloc de treball en cas de professionals que realitzin procediments predisponents a exposicions.17

**La diferència entre les pautes d’antiretrovirals rau bàsicament en indicar la pauta triple quan es considera que el risc és més elevat i doble quan el risc es més baix. Cal comentar, però, que a mesura que es coneix la major eficàcia dels tractaments triples en altres circumstàncies, existeix una actitud progressivament més estesa dels professionals a preferir la pauta triple independentment del risc. Per tant, i sempre que l’accidentat ho accepti, pot ser raonable indicar tres fàrmacs en qualsevol cas en el qual la profilaxi antiretroviral estigui indicada.

4.4 Quan la font és desconeguda o innassequible :

Si la font no pot ser identificada o no és assequible (almenys en un termini breu de temps), perquè el pacient ja ha marxat de l’hospital o perquè excepcionalment es nega a col_laborar, s’actuarà inicialment com si fos positiva pel VHB, VHC i VIH i s’oferirà al professional sanitari afectat les mateixes possibilitats de profilaxi postexposició i seguiment per prevenir una eventual infecció per aquests virus, sempre després d’haver valorat conjuntament amb el receptor els riscos i els beneficis potencials d’aquestes mesures. Les circumstàncies posteriors poden permetre en alguns d’aquests casos conèixer la serologia de la font, hores o dies després. Si això succeeix i s’observa que segons el protocol ja no està indicat seguir el tractament postexposició, aquest es retirarà tant en el cas d’una profilaxi post-exposició instaurada pel VIH com en el que s’hagués prescrit una segona dosi de gammaglobulina anti-hepatitis B. També es suspendran les pautes de seguiment que s’hagin aconsellat. Per contra sí que es completaran, en tots els casos, les pautes de vacunació antihepatitis B.

De forma similar s’actuarà quan el laboratori no pugui determinar l’HBsAg i/o l’anti-VIH en els terminis de temps descrits als apartats 2, 4.1, i 4.3

 

ACTUACIÓ MEDICOLEGAL

A continuació es descriuen les actuacions medicolegals recomanables al personal dels centres sanitaris després d’una exposició accidental a sang o altres fluids biològics per instaurar les mesures profilàctiques que corresponguin.

1. Conducta recomanada al personal dels centres sanitaris després d’una exposició accidental a sang o altres fluids.

– Notificar l’accident al Servei de Prevenció de Riscos Laborals, de Medicina Preventiva o Medicina del Treball, Unitat de Salut Laboral o al professional del centre que es responsabilitzi d’aquestes qüestions.(Vegeu esquema 1)

Sempre que es notifiqui un accident, és recomanable que s’ompli un full de recollida de dades, prèviament dissenyat.

– Remetre a la direcció o servei de personal, el document "Butlleta d’accident sense baixa", perquè des d’allí es comuniqui a la mútua d’accidents que correspongui per si més endavant, i a conseqüència de l’exposició accidental, s’esdevingués una situació de malaltia professional o accident de treball.

– Sol_licitar al professional encarregat de l’aplicació del protocol una informació comprensible, suficient i contínua sobre els procediments clínics disponibles per a la protecció de la seva salut en relació amb l’accident sofert.

2. Conducta recomanada al servei o la unitat del centre encarregada de la prevenció dels riscos laborals.

La direcció mèdica i el servei o la unitat encarregada de la prevenció dels riscos laborals hauran d’assegurar-se en primer lloc que el protocol és conegut per tots, especialment en allò que fa referència a primeres mesures a adoptar pel personal del centre que pateixi un accident, en la necessitat de procedir a cursar la butlleta d’accident sense baixa i en descriure les circumstàncies de l’accident. Així mateix, ha de possibilitar-se la realització de les mesures que s’han d’efectuar just després de l’exposició accidental i de les que s’hagin de fer diferidament, i que s’exposen en aquest document. Caldrà, doncs, que el protocol pugui ser aplicat als centres hospitalaris durant les 24 hores del dia, tots els dies de l’any, i als centres de salut durant les hores d’activitat, com també que s’asseguri la coordinació amb el Servei de Laboratori, garantint-se també la disponibilitat de gammaglobulina i vacuna antihepatitis B i fàrmacs antiretrovirals, i la possibilitat d’efectuar seguiment clínic, en els casos en qué estigui indicat, en el mateix centre o en un altre segons que sigui la voluntat de l’afectat.

Particularment, aquests serveis o unitats hauran de vetllar per la gestió, la custòdia i la conservació de la informació sobre l’accident declarat i procurar que s’assoleixi el propòsit que justifica la notificació rebuda. Això és:

2.1. Procedir, amb garanties de confidencialitat en relació amb la persona que ha sofert l’accident, a la determinació dels seus marcadors virals evitant identificar nominalment la mostra. La codificació que s’estableixi únicament serà coneguda pel personal mèdic dels serveis o unitats de prevenció.

2.2. Informar el pacient font (quan es tracti d’una font coneguda) de la necessitat de procedir a obtenir una mostra de sang per efectuar les determinacions corresponents a fi i efecte de garantir l’actuació oportuna en relació amb la persona que ha patit l’accident.També se l’informarà i garantirà que la determinació no té cap altra finalitat que l’esmenada, si bé i en funció del resultat, es procedirà, en relació amb la seva persona, a facilitar-li el tractament que sigui oportú i consentit.

2.3. Gestionar i habilitar el suport assistencial, la instauració de les mesures profilàctiques i el tractament disponible en cas de seropositivitat a alguns dels virus.

Abans d’iniciar les actuacions clíniques, el metge que apliqui el protocol haurà de :

– Garantir el dret del pacient –en aquest cas el personal que ha patit l’exposició accidental a material biològic, amb risc d’infecció pel VHB, VHC i VIH– a consentir autònomament els procediments diagnòstics i terapèutics que siguin adequats per a la protecció de la seva salut.

– Oferir la informació orientada fonamentalment a la presa de decisions en relació amb el tractament, si bé és recomanable també introduir informació terapèutica per assolir la col_laboració necessària del pacient en vies a l’èxit del tractament.

A aquest efecte el document Annex I orienta i conté la informació i la formalització del consentiment per a la instauració de les mesures profilàctiques que corresponguin.

2.4. Gestionar la cobertura de les despeses que generin les determinacions analítiques i el tractament, a la institució o mútua d’accidents que correspongui. Per garantir la confidencialitat s’haurà d’evitar la identificació personal als serveis administratius de la institució o de la mútua d’accidents.

La informació derivada dels accidents del personal del centre, després d’una exposició accidental a sang o altres fluids biològics, no pot tenir altra finalitat exclusiva que preservació de la salut. Per tant, s’evitarà que les dades surtin del seu àmbit (serveis o unitats de prevenció), llevat que el titular de la informació doni el seu exprés consentiment o estigui garantit que no es pot identificar la/es persona/es a qui es refereixen.

Esquema 1. Algoritme d’actuació immediata davant qualsevol exposició accidental a sang i mostres biològiques de pacients.

t1.jpg (43522 bytes)

* Si no es disposa de seroteca, és recomanable determinar HBsAg, anti-VHC i anti-VIH al receptor en tots els casos.

 

Esquema 2. Algoritme d’actuació davant exposicions accidentals a sang i mostres biològiques amb risc d’infecció pel VHB,VHC i VIH.

t2.jpg (55933 bytes)

 

BIBLIOGRAFIA

1. Maynard JE. Viral hepatitis as an occupational hazard in the healt care profession. En: Vyas Gn, Cohen SN, Schmid RS, editores. Viral hepatitis. Filadelfia, Franklin Institute Press 1978; 321-331.

2. Kelen GD, Green GB, Purcell RH, Chan DW, Qaqish BF, Sivertson KT, Quinn TC. Hepatitis B and hepatitis C in emergency department patients. N Engl J Med 1992; 326:1399-1404.

3. García-Bengoechea M, Emparanza JI, Sarriugarte A, Cortes A, Vega JL, Gonzalez F, Arenas JI. Antibodies to hepatitis C virus: a cross-sectional study in patients attending a trauma unit or admitted to hospital for elective surgery. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 237-241.

4. De Carli G, Puro V, Binkin NJ, IppolitoG. Risk of human immunodeficiency virus infection for emergency department workers. Italian study group on occupational risk of VIH infection. J Emerg Med 1994; 12: 737-744.

5. Gerberding JL. Incidence and prevalence of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, hepatitis C virus, and cytomegalovirus among health care personnel at risk for blood exposure: final from a longitudinal study. J Infect Dis 1994;170:1410-1417.

6. De Andrés R. Exposición ocupacional y bioseguridad frente al VIH. En: Usieto R. El SIDA hoy, analisis y perspectivas. Madrid: CESA, 1997.

7. Serra C, Torres M, Campins M. Occupational Risk of hepatitis C virus infection after accidental exposure. J. Hepatol 1997; 27:1139

8. Gerberding JL. Management of occupational exposures to blood-borne viruses. N Engl J Med 1995; 332(7): 444-451.

9. Geberding JL. Prophylaxis for Occupational Exposure to HIV. Ann Intern Med 1996; 125: 497-501.

10. Shaffner W, Gardner P, Gross PA. Hepatitis B immunization strategies: expanding the target. Ann Inter Med 1993; 118: 308-309.

11. Serra C, Torres M, Campins M. Riesgo de infección por el virus de la hepatitis C en el Personal Sanita-

rio: Evidencia actual y posibilidades de prevención postexposición. Med Clin (Barc) 1997; 108: 629-635.

12. CDC. Recommendations for follow-up of Health-Care Workers After Occupational Exposure to Hepatitis C virus. MMWR 1997; 46: 603-606.

13. Campins M, Serra C,Torres M. Accidentes laborales en el personal sanitario por exposición a líquidos y muestras biológicas de pacientes. Protocolo de actuación. Jano 1996; 51: 40-42.

14. CDC. Case-control study of HIV seroconversion in health care workers (HCWS) after percutaneous exposure to HIV-infected blood. -France, United Kingdom, United States, January 1988-August 1994. MMWR 1995; 44: 929-933.

15. Programa de la SIDA. Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya. La

infecció pel virus de la immunodeficiència humana (HIV) en el medi sanitari.2a. ed. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya 1998.

16. Marco A, Tubella JM, López T, Humet V, Guerrero RA. Protocol d’actuació en cas d’exposició accidental pel VIH en el medi sanitari. Recomanacions en l’àmbit penitenciari. Barcelona. Departament de Justícia. Generalitat de Catalunya. 1998.

17. Bruguera M, Campins M, Esteban R, Gatell J.M, Martínez M, Navas J.J, Ortega D. Cómo actuar cuando un médico portador del virus de la inmunodeficiencia humana o de los virus de la hepatitis B o C. Med Clin (Barc) 1998; 111: 61-66.

18. Fried MW, Hoofnagle JH. Therapy of hepatitis C. Semin Liver Dis 1995;15:82-91.

19. Bruguera M. Prevención de la hepatitis C en los profesionales sanitarios. En: Monge V, editor. Accidentes biológicos en profesionales sanitarios. Madrid: You and Us,1996; 167-173.

20. Tratamiento con interferón en las hepatitis crónicas. Ministerio de Sanidad y Consumo. Med Clin (Barc) 1994; 103: 498-504.

21. Shih CC, Kaneshima H, Rabin L, Namikawa R, et al. Postexposure prophylaxis with zidovudine supress human immunodeficiency virus type 1 infection in SCID-hu mice in a time-dependent manner. J Infect Dis 1991; 163: 625-627.

22. Pinkerton SD, Holtgrave DR, Pinkerton HJ. Cost-effectiveness of chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. Arch Intern Med 1997; 157: 1972-1980.

23. CDC. Public Health Service guidelines for the management of health-care worker exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 1998;47(RR-7).

24. Pedreira JD. Inhibidores de la transcriptasa inversa. En: Nájera M, Gonzalez JM, editores. Reuniones de consenso sobre la infección por VIH. Terapia antirretroviral. Madrid: Eurocolor S.A., 1996; 1-12.

25. Gatell JM. Inhibidores de la proteasa del VIH. En: Nájera M, Gonzalez JM, editores. Reuniones de consenso sobre la infección por VIH. Terapia antirretroviral. Madrid: Eurocolor S.A., 1996;13-36.

26. Bell DM, Geberding JL. Human immunodeficiency virus (HIV) postexposure management of health care workers. Am J Med 1997; 102:1-126.

Agraïments: A la Sra. Núria Assens per la seva ajuda en la preparació d’aquest quadern, així com en la seva col_laboració en el núm. 7 d’aquesta colecció.

ANNEX I

  
 

©Col·legi Oficial de
Metges de Barcelona