Anar a l'Inici

QUADERNS DE LA BONA PRAXI Nº 6:

Informes i Certificats sobre el malalt mental

 

 

Comité de Redacció

  • Hèlios Pardell i Alentà. Director
  • Àlex Ramos i Torre. Redactor
  • Helena Segura i Badia. Secretària de Redacció

Comité Editorial

  • Josep M.Bertran i Soler
  • Mercè Boada i Rovira
  • Miquel Bruguera i Cortada
  • Manuel Cerdà i Vila
  • Xavier Corbellà i Virós
  • Laureano Fernández-Cruz Pérez
  • Eduard Gaynés i Palou
  • Joan Gené i Badia
  • Joan Monés i Xiol
  • Jaume Padrós i Selma
  • Manuel Rodriguez Pazos
  • Jaume Roigé i Solé
  • Lluis Salleras i Sanmartí
  • Miquel Vilardell i Tarrés

Experts redactors d'aquest quadern

  • Lluis Borràs i Roca
    Psiquiatra.
    Professor Associat de Psiquiatria Forense de la Universitat de Barcelona.
  • Josep Castellà i Garcia
    Metge Forense dels Jutjats de Badalona.
    Professor Associat de la Càtedra de Medicina Legal i Toxicologia de la Universitat Autònoma de Barcelona.
  • Manuel Rodríguez Pazos
    Catedràtic de Medicina Legal i Toxicologia de la Universitat Autònoma de Barcelona.
    Cap de Servei de Medicina Legal de la Ciutat Sanitària Vall d’Hebron de Barcelona.

Assesoria científica per a aquest quadern

  • Josep M. Menchón Magriñá
    President de la Societat Catalana de Psiquiatria.
  • Secundino López Pousa
    President de la Societat Catalana de Neurologia.
  • Antoni M. Cervera i Alemany
    President de la Societat Catalano-Balear de Geriatria i Gerontologia.
  • Joan Monés i Xiol
    President de la Comissió Deontològica del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona.
  • Magda Martínez i Pardo
    Coordinadora del Servei de Responsabilitat Professional de l'Asessoria Jurídica del Consell de Col·legis de Metges de Catalunya.
  • Delfí Abella i Gibert
    Psiquiatra.
  • Emili Segarra i Sans
    Membre de la Comissió Deontològica del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona.

 

INTRODUCCIÓ

Informar en medicina no només és exposar al pacient o als seus familiars una sèrie de coneixements tècnics, sinó que, a més, és implicar-se amb l’altra persona, buscant una autèntica comunicació, de manera que aquesta informació sigui compresa i   assimilada sense errors o falses apreciacions per part del pacient, tenint en compte la formació cultural, les aspiracions i la personalitat del que rep la informació.

La psiquiatria, com a especialitat, no és aliena a aquesta necessitat d’informar o de ser informat, inherent a la relació metge-pacient. Tanmateix, les particulars característiques d’aquesta especialitat mèdica constitueixen en el moment d’informar, tant en la forma com en el fons, un risc mèdicolegal, objectiu per al professional sanitari que s’ha de tenir en consideració amb la finalitat de minimitzar-lo.

És molt important conèixer els aspectes referents a la informació i l’acreditació documental que ha de fer el facultatiu que tracta persones amb trastorns psíquics, tenint en compte l’elevada prevalença d‘alteracions psiquiàtriques en la població, les quals afecten el 18,60% de dones i el 15,75% d’homes majors de 15 anys, segons l’enquesta de salut de Catalunya realitzada l’any 1994.



CARACTERÍSTIQUES DE LA INFORMACIÓ

En general, la informació s’ha de facilitar de la manera següent:

  1. Dient sempre la veritat però amb cautela de no ferir.
    Cal informar de manera completa i exhaustiva, ja sigui de forma oral o escrita.Tanmateix, en el cas específic dels malalts amb transtorns mentals, s’ha de procedir amb cautela (sobretot en la forma escrita), ja que el coneixement de la realitat de la malaltia pot ser molt impactant per a l’afectat i estigmatitzant per al seu entorn.
  2. Amb objectivitat i certesa del que s’informa.
    Als informes només hi ha de constar el que està comprovat o el que és cert. Així, per exemple, en el cas d’una persona que acudeix per primera vegada a la consulta mèdica i el facultatiu desconeix els seus antecedents, aquest no pot emetre un informe fent constar l’absència de la malaltia mental, tenint en compte la possibilitat que al dia següent o amb posterioritat el pacient fagi una descompensació. Per evitar aquests errors i amb la finalitat de no tenir sorpreses posteriors, cal tenir molta cura a l’hora de certificar estats de normalitat psíquica; en tot cas, és millor fer constar que «en el moment en què s’efectua l’exploració no es detecta patologia psiquiàtrica evident», que no pas expressar que «l’estat psíquic és normal». Quan no hi ha certesa absoluta del que s’informa o certifica, s’ha de fer constar que la informació facilitada està en discussió o que s’ha obtingut segons alguna font que convé citar. Així, per exemple, si ens entrevistem amb una dona que explica que el seu marit beu, no s’ha de fer constar «espòs alcohòlic», sinó que és més convenient anotar «la muller refereix alcoholisme del marit», per si aquest enolisme no fos real o tan greu com ens l’explica.
    Cal desconfiar d’un pacient que ens demani un informe acreditant «que no és un malalt mental».
  3. Certificar o informar de manera completa: en el cas de l’existència d’una malaltia mental, cal fer constar, a més del diagnòstic, si el pacient es troba en fase de remissió del procés agut o en fase de cronicitat. Si realitza tractament farmacològic o no farmacològic, també cal fer constar la resposta d’aquest tractament, entre altres aspectes i molt especialment en relació a la demanda del pacient.
    Malgrat això, afirmar que el pacient té dret a rebre tota la infomació és utòpic, atès que la informació mèdica que pot rebre un individu és il·limitada; tanmateix, és essencial que el pacient conegui bé els aspectes específics de la seva malaltia,els efectes beneficiosos i els riscs més freqüents d’un determinat tractament, les diferents opcions terapèutiques i el seu pronòstic.
  4. Cal fer constar, si és possible, els aspectes trascendents des del punt de vista social o legal de la malaltia.
    Per exemple, el metge ha de valorar la repercussió que una malaltia pot tenir, per realitzar les activitats quotidianes bàsiques o instrumentals o, per exemple, per disposar del permís d’armes.
  5. No amoïnar innecessàriament el pacient, llevat que el pacient manifesti la seva insistència a conèixer els detalls més íntims, no sol ser necessari informar dels riscs atípics o excepcionals de la malaltia per la seva escassa freqüència, ja que aquests aspectes colaterals irrellevants no fan més que crear més angoixa i, àdhuc, una por esfereïdora.
    Cal tenir una visió específica i particular de cada pacient per saber escollir la millor manera de dir-li les coses, el moment més adequat, etc. per no amoïnar-lo més del que cal.
Taula I. Formes de donar la informació
1- Amb veracitat
2- Amb cautela
3- De la forma més completa
4- Oral i/o escrita
5- Amb objectivitat
6- Abastant els aspectes d’interès per al pacient
            a) Clínicoterapèutics
            b) Legals
            c) Socials
7- Sempre que ho demani el pacient
8- Sense amoïnar-lo innecessàriament
9- Tenint en compte la forma específica de ser de cada pacient

 

ASPECTES MÈDICOLEGALS

I. DIFICULTATS QUE PODEN PRESENTAR-SE EN FACILITAR INFORMACIÓ AL PACIENT AMB TRASTORNS PSIQUIÀTRICS

Alguns malalts psiquiàtrics presenten problemes per rebre, assimilar o comprendre la informació. Alguns d’aquests són:

  • Un retard mental o un dement, així com persones amb escassa culturització o amb limitacions sensorials (com la sordesa o la dislèxia).
  • Un paranóic, a causa dels seus deliris, pot interpretar, de forma anòmala, la informació, o bé desconfiar de l’informador o fins i tot creure que se l’intenta perjudicar.
  • Un esquizofrènic en fase aguda pot ser que no rebi adequadament la informació que se li facilita per la desconnexió que té amb el seu entorn i per la incoherència de les seves idees, cosa que el fa tributari de no estar en condicions de decidir sobre les qüestions relacionades amb la seva salut, mentre està descompensat. També està desconnectat de l’entorn òbviament un embriagat o una persona en estat comatós.
Taula II. Situacions en què hi ha dificultats per part del pacient per assumir la informació que se li facilita
1. Dificultat en la comprensió de la informació
  • Causes no patològiques: actitud inadequada o mala comunicació per part de l’informador.
    Escassa culturització.
  • Malalties intel·lectives: oligofrènia, deteriorament psíquic.
  • Alteracions sensorials: sordesa, dislèxia.
2. Dificultat en la interpretació de la informació
  • Paranoies i altres trastorns delirants.
3. Dificultat en la recepció de la informació per desconnexió amb el món exterior
  • Esquizofrènia descompensada.
  • Intoxicacions agudes.
  • Estats d’inconsciència o de coma.

 

II. PRINCIPALS FINALITATS QUE ES PERSEGUEIXEN EN DONAR INFORMACIÓ

Les principals finalitats que es persegueixen en donar informació es poden resumir en tres:

  1. La informació permet que el malalt pugui conèixer les qüestions relacionades amb la seva malaltia.
  2. Una vegada el pacient coneix les diferents opcions clíniques i terapèutiques, pot atorgar el consentiment per sotmetre’s a una determinada actuació sanitària. En aquest sentit, cal remarcar que tota intervenció feta sense consentiment és potencialment delictiva, i en aquest cas el malalt podria demanar responsabilitats legals.
  3. D’altra banda, en circumstàncies excepcionals, es pot donar la informació a persones diferents al malalt, com poden ser familiars, informes a jutges i inspeccions mèdiques.

 

III. DOCUMENTS UTILITZATS PER INFORMAR

El tipus de documents utilitzats per informar són els següents:

a) L’informe (parte):
És un document breu mitjançant el qual es dóna a conèixer un fet a l’autoritat o al públic. S’utilitza, per exemple, per donar comptes al jutge de l’assistència facilitada a determinats pacients quan aquesta té transcendència legal (per exemple, un informe (parte) assistencial d’urgències d’un pacient psiquiàtric intoxicat per medicaments).
 
b) El certificat:
És un document mitjançant el qual es dóna a conèixer un fet cert. Quan és fet per un metge rep el nom de certificat mèdic. El seu contingut ha de referir-se a fets relacionats amb l’activitat professional en relació a un pacient o a una persona concreta.Quan un certificat no va dirigit a ningú en particular, pot ser utilitzat per altres persones diferents del malalt, amb finalitats diferents a les exposades en el moment de la sol·licitud.
Els certificats mèdics s’estenen en impresos oficials i sempre a instància de la part interessada, la qual cosa allibera el metge de l’obligació de guardar el secret professional.
 
c) L’informe medicopsiquiàtric:
És un document de més amplitud, en què es preveuen diverses qüestions científiques relacionades amb el trastorn que pateix el malalt, els mètodes diagnòstics i terapèutics o les repercussions legals de la malaltia. Quan els informes són emesos per ordre de les autoritats o a petició de particulars sobre la significació de certs fets judicials o administratius, reben la denominació d’informes pericials, els quals han de ser ratificats (és a dir, autentificats davant del jutge i el secretari judicial o davant l’autoritat administrativa) perquè tinguin valor provatori pericial.
Taula III. Diversos tipus de documents destinats a informar
a) Informe: comunicat d’un fet a un superior o bé al públic (parte) en general.
b) Certificat: s’estén sempre a petició de la persona interessada i fa referència a qüestions que són del seu interès (conducció, aptitud per treballar...)
c) Informes: documents en què es tracten qüestions més complexes, d’índole tècnica, científica o legal.

 

IV. SITUACIONS MÉS FREQÜENTS EN QUÈ HOM SOL·LICITA INFORMACIÓ DE PACIENTS AMB ALTERACIONS MENTALS

Entre la multiplicitat de circumstàncies que donen lloc a la sol·licitud d’informes referents a capacitats psíquiques podem citar aquelles que són a instància judicial, com són: les destinades a la incapacitació, a la valoració de la imputabilitat d’una persona acusada d’un delicte, per acordar mesures penitenciàries en el cas d’empresonats, i per autoritzar l’esterilització de malalts psíquics.

Els informes destinats a incapacitats són preceptius ,segons estableix l’article 211 del Codi Civil vigent: « el internamiento de un presunto incapaz requerirá la previa autorización judicial cuando es involuntario, previo informe facultativo en el que consten los motivos y la necesidad de adoptar dicha medida».

S’han de diferenciar clarament dues situacions en aquests casos:

  1. D’una banda, l’internament involuntari amb caràcter urgent, que seria una forma transitòria d’incapacitat psíquica. En aquest cas es necessita un informe preceptiu que sol ser sol·licitat pels familiars del malalt a veura de la conducta desadaptada d’aquest malalt, del risc i del perill per al mateix malalt o per al seu entorn o per a la intensitat dels símptomes aguts que requereixen tractament.
  2. D’altra banda, es donen situacions persistents d’incapacitat psíquica, per exemple en les demències o en les oligofrènies. El metge que certifica aquests estats ha de fer constar els aspectes amb importants repercussions médicolegals, com són si existeix o no capacitat d’autogovern o si el malalt pot administrar el seu patrimoni, ja que en cas d’incapacitat per cuidar-se i per atendre els seus interessos, el jutge, en la seva sentència, nomenarà un tutor. En cas d’incapacitats parcials (per exemple, només per administrar patrimonis de certa quantitat o per operacions comercials complexes) no serà preceptiva la incapacitat total i es nomenarà un cuidador d’aquests interessos específics del malalt.

Altres informes d’interès psiquiàtric són els necessaris per a l’obtenció del permís d’armes, per conduir vehicles de motor, per certificar les aptituds psíquiques per executar una determinada activitat laboral o social i per a l’acreditació de l’aptitud per testamentar.

En totes aquestes situacions, cal procedir amb molta cura perquè poden lesionar-se drets fonamentals molt importants de les persones.

Taula IV. Característiques de la informació destinada al malalt mental o a les persones amb trastorns psiquiàtrics
A) Obligatorietat d’informar.
B) Confidencialitat de la informació.
C) Especificació de la forma de donar la informació en funció de cada tipus de patologia o de trastorn psíquic.

 

CONDUCTA RECOMANADA


I. OBLIGATORIETAT DE FER INFORMES

En línies generals, tota persona capacitada psíquicament i d’edat adequada té dret a ser informat. Així, el metge que té al seu càrrec un malalt psiquiàtric té l’obligació de donar-la-hi quan la sol·liciti, «periòdica i puntual informació de tots els aspectes de la seva malaltia , com l’evolució, el pronòstic, el tractament i d’altres circumstàncies relacionades amb la seva malaltia», segons estableix la Llei general de Sanitat en l’article 10 (apartat 5).

En determinades circumstàncies no existeix obligatorietat del dret a facilitar informació per part del metge. Aquestes situacions, excepcionals en altres especialitats, són freqüents en psiquiatria, a l’atenció primària i a geriatria, i es poden concretar en les següents:

  1. Quan la persona no té capacitat per decidir sobre ella mateixa i s’ha de prendre una decisió prèviament no planificada, per exemple un tractament destinat a un dement.
  2. Quan la informació pot perjudicar de forma notòria el pacient, com seria el cas per exemple, quan existeix un risc elevat de suïcidi en un depressiu.
  3. Quan es tracta d’un menor d’edat. En aquest cas el principal destinatari de la informació són els seus pares ( sense oblidar que el menor també té dret a ser informat).
  4. En situacions d’urgència en què el retard de les decisions (per exemple, l’internament psiquiàtric) poden comportar un greu perill, una conducta heteroagressiva o autolessiva. En aquest casos, la falta d’informació i la no sol·licitud del consentiment per ser ingressat o tractat un malalt mental pot estar justificada per evitar un greu perill per al mateix malalt o per als altres (incloent el suïcidi, l’homicidi, les lesions o la falta d’atenció a la família).
  5. Quan el malalt ha deixat constància expressa que no vol ser informat d’aspectes de la seva malaltia que poguessin alterar-lo anímicament o pels motius que ell cregui pertinents.

Per aquests casos específics, la mateixa Llei de Sanitat de 25 d’abril de 1986 estableix que quan la persona que està obligada a donar el seu consentiment estigui impossibilitada el consentiment haurà de ser donat pels familiars o éssers més propers al malalt. En situacions d’urgència, a vegades és el mateix metge qui ha d’assumir responsabilitats i prendre decisions, especialment quan no té a prop cap familiar que pugui donar el consentiment.

Taula V. Circumstàncies en què no existeix obligatorietat de facilitar informació al malalt
1- Incapacitats
Quan el malalt no pot decidir sobre si mateix.
2- Menors
En aquests casos el principal destinatari de la informació són els pares (per respecte, també s’ ha d’informar el menor d’edat).
3- Quan donar informació pot perjudicar seriosament el malalt
Per exemple, no convé donar una mala notícia a un depressiu amb elevat risc de suïcidi.
4- En situacions d’urgència
S’informarà els familiars, sempre que es pugui, quan el pacient estigui en  coma o en incapacitat psíquica aguda.
5- Quan hi ha constància que el malalt no desitja rebre informació
Llavors s’informarà la persona en qui el malalt hagi confiat l’assumpció de la presa de les decisions.

 

II. CONFIDENCIALITAT DE LA INFORMACIÓ

En circumstàncies habituals, només el propi pacient té dret a la informació sobre la seva malal-tia.

La divulgació d’informació confidencial d’un pacient pot comportar que el metge sigui demandat per revelació de secrets que afecten la pròpia intimitat, d’acord amb l’article 417 del Codi Penal vigent que diu: «la autoridad o funcionario público que revelare secretos o informaciones de los que tenga conocimiento por razón de su oficio o cargo y que no deban ser divulgados incurrirá en pena de ... la cual se incrementará si de ello resultare un grave daño para un particular».
També pot cometre un delicte pel fet de «dejar acceder a esta información que al médico le está confiada a personas sin la debida autorización» (artícle 415), la qual cosa comporta que pot ser demandat per no custodiar adequadament les històries clíniques.

La justificació de la confidencialitat que ha de guardar el metge té una especial transcendència en el malalt psíquic, pel fet que si altres persones disposen de la informació, el poden perjudicar, el poden estigmatitzar i àdhuc marginar. No s’ha de facilitar mai informació a l’empresa (el coneixement de l’existència d’una malaltia mental podria suposar conseqüències negatives); un cònjuge podria utilitzar les dades que se li facilitessin violant la confidencialitat de l’altre per obtenir, per exemple, la custòdia d’un fill, etc. Per això, reiterem que en general i llevat d’algunes circumstàncies molt excepcionals que exposarem a continuació, només s’ha de donar l’ informe al mateix pacient.

Circumstàncies excepcionals en què es pot facilitar informació a persones diferents al malalt.

En el cas que el malalt mental estigui incapacitat, s’entregarà l’informe al tutor o al representant legal i, si es tracta d’un menor, als pares.

Taula VI. Circumstàncies en què es pot donar informació confidencial a persones diferents al malalt
1- Incapacitats
S’informarà el tutor o representant legal.
2- Menors
S’ha de guardar la confidencialitat, llevat dels casos en què el desconeixement dels pares pugui perjudicar el menor (per exemple, consumde drogues).
3- Per ordre judicial
En aquests casos es guardarà la confidencialitat en relació als aspectes aliens a la investigació judicial.
4- A sol·licitud de les autoritats sanitàries o de la inspecció mèdica
S’informarà dels aspectes relatius a l’assistència prestada (demandes de mala praxi per via administrativa) o valoració d’incapacitat laboral.

 

Altrament, hi ha l’obligació d’estendre un certificat o un informe quan ho demani el jutge, responent les preguntes que sol·liciti tot guardant la confidencialitat en els aspectes relacionats amb les qüestións alienes a la investigació judicial.

La inspecció mèdica, en aquells aspectes referents al grau de capacitat laboral o davant reclamacions per via administrativa, pot sol·licitar informació, que ha de ser facilitada pel facultatiu o facultatius que atenen el malalt psíquic.


III. CARACTERÍSTIQUES ESPECÍFIQUES DE LA INFORMACIÓ A TENIR EN COMPTE DAVANT DIFERENTS DE PATOLOGIES PSIQUIÀTRIQUES

1- La informació destinada al pacient depressiu

És positiu que el malalt mental estigui acompanyat per un familiar quan està ingressat en un hospital o quan acudeix a una consulta mèdica ambulatòria. Això és especialment interessant en el cas dels malalts depressius, atès que moltes vegades es troben apàtics i no tenen ànims de decidir res. En aquests casos es convenient que algú pensi per ell; i no és infreqüent que deixi les decisions completament en mans del metge o dels seus familiars. Només després del diàleg entre tots és quan es poden valorar les alternatives que cal prendre, les quals acostumen a ser preses finalment pel pacient. Els depressius creuen que tot acabarà malament, i per això accepten malament, el pronòstic de la seva malaltia i veuen el futur negatiu. Les notícies dolentes, se’ls han de donar amb molta cura, atès que es pot facilitar el suïcidi. Si existeix el risc d’autolisi, en teoria es podria diferir la comunicació de la mala notícia o donar la informació només parcialment, d’acord amb el que s’ha anomenat «privilegi terapèutic» que consisteix en el fet que el deure que el metge té vers el pacient, l’obliga que si està convençut que la informació li pot produir algun mal psicològic greu, el deure de cuidar pot ser més poderós que el de donar la informació. Aquest supòsit sempre ha de ser molt excepcional.

2- La informació destinada al pacient obsessiu

El malalt obsessiu es fixa en qualsevol tipus de detall de forma exagerada, és perfeccionista i meticulós, per la qual cosa no és estrany que pregunti fins i tot sobre les qüestions més íntimes. Sol llegir-se una i una altra vegada els prospectes informatius dels medicaments i observar-se a si mateix amb cura quan pren medicació, per si aparegués alguna complicació, encara que sigui molt improbable. A voltes, fa visites successives comprovatòries per tal de confirmar si el diagnòstic i el tractament que rep és o no l’adequat.

3- La informació destinada al pacient hipocondríac

Aquest pacient, usualment anomenat en la terminologia psiquiàtrica actual«malalt amb trastorns somatomorfos», refereix moltes  queixes somàtiques, que són la traducció d’un estat de tensió psicològica. Les exploracions (radiografies, anàlisis.) solen ser normals, atès que la causa rau en el trastorn mental i no en lesions físiques o orgàniques.

Quan s’informa un hipocondríac, no s’han d’infravalorar els símptomes que refereix, atès que els seus mals, encara que imaginaris, els pateix com a reals, perquè no és un simulador. Per això, cal acceptar la seva hipocondria, entendre les seves dolències i suggerir que solucioni els seus conflictes psicològics amb la qual cosa potser també milloraran les seves molèsties somàtiques.

4- La informació destinada al pacient ansiós

Quelcom semblant es pot dir del pacient ansiós, que acudeix als serveis d’urgències amb una crisi de pànic. El seu estat també és de gran patiment. I cal tranquilitzar-lo i explicarli que ningú mor d’una crisi de pànic i suggerir-li també que analitzi les causes psíquiques de la seva ansietat (estrès laboral, crisis existencials...).

5- La informació destinada al pacient esquizofrènic

Els malalts esquizofrènics, malgrat que viuen en el seu món de fantasia i que poden experimentar deliris o al·lucinacions amb una conducta incoherent, conserven bé tanmateix, la seva intel·ligència, per la qual cosa solen tenir consciència o capacitat de comprensió dels aspectes de la seva malaltia (llevat dels paranoics, que es descriuran després), i poden rebre informació, especialment quan no estan descompensats.

D’especial interès és que se’ls faciliti informació amb veracitat i màxim rigor, especialment pel fet que si es tracten, el pronòstic possiblement serà millor (hi haurà menys deteriorament psíquic). En el cas que neguin medicar-se, s’ha de fer constar aquest fet a la història clínica, per tal d’eximir el facultatiu de posteriors demandes.

L’internament d’un malalt mental esquizofrènic, com s’ha esmentat anteriorment, quan és involuntari, requereix l’autorització judicial, previ informe facultatiu.

6- La informació destinada al pacient paranoic

Els paranoics es caracteritzen per sentir-se humiliats, maltractats i ofesos pels altres, i la seva manera de ser en el món és conflictiva i desafiant. Algunes d’aquestes persones (anomenades querulants) constantment fan reclamacions i denúncies, motiu pel qual el tracte amb ells ha de ser molt curós, procurant no ferir el seu orgull. No se’ls ha d’intentar convèncer, perquè és una feina inútil, ja que les seves creénces són inamovibles. Se’ls ha de facilitar informació amb molta cautela, atès que qualsevol cosa que se’ls comuniqui verbalment o per escrit probablement en provocarà el desacord o una interpretació anòmala.

Alguns pacients d’aquest grup poden tenir idees delirants absurdes o carents de sentit que poden donar lloc a conflictes greus. Quan no accepten el tractament, cal incapacitar-los o ingressar-los, perquè no solen tenir consciència de la malaltia i poden arribar a ser molt perillosos per al seu entorn, perquè poden cometre accions antisocials.

7- La informació destinada a persones amb limitacions cognitives (alguns ancians, oligofrènics o dements)

Quan el metge no tingui el convenciment o la  seguretat que el pacient reuneix les suficients condicions d’intel·ligència o de maduresa per consentir, haurà de dirigir-se als representants legals (pares o tutors si n’hi ha) per obtenir-ne el consentiment, i  segons indiquen els articles 154 i 267 del Codi Civil. Quan un retardat mental o una persona amb un cert deteriorament cognitiu (per exemple, una demència poc evolucionada) pot comprendre parcialment alguns aspectes terapèutics o assistencials, també té dret a ser informat de forma especial perquè accepti, si és posible, un tractament, malgrat les dificultats de comprensió. S’ha de tenir la certesa que ens ha entès, facilitant-li la comprensió, per exemple, mostrant-li dibuixos, fent-li assentir amb gestos, o emprant altres tècniques en el cas d’existir dèficits sensorials.

La informació donada a una persona amb deteriorament cognitiu lleu i que en un futur més o menys proper iniciarà una demència és fonamental i determinant, per quan perdi totalment la seva capacitat de judici i raonament per tal que pugui exposar actualment i consti en el seu historial clínic aspectes tan importants com, per exemple, per qui, com i on desitja ser assistit i tractat.

Com s’ha exposat abans, els informes sobre incapacitació han de tractar els aspectes referents al grau global i específic d’incapacitat per executar les activitats quotidianes (vestir-se, netejar-se, menjar) i també el grau d’autonomia per administrar el patrimoni.

8- El malalt que no pot rebre informació per trobar-se en situació de coma o de descomposició psíquica aguda

Hi ha situacions de pèrdua aguda i transitòria de les funcions psíquiques, com per exemple un coma amb inconsciència per traumatisme cranial, per intoxicació o bé per una psicosi aguda. En aquests casos, si s’ha d’intervenir amb urgència, no és possible facilitar informació al malalt i hauran d’atorgar el consentiment als familiars o als representants legals. En el cas que el malalt estigui inconscient i la seva vida en perill, si no es realitza de forma urgent una determinada intervenció, el metge podrà actuar sense el consentiment del pacient ni dels familiars, si no els troba, i la seva actuació no serà reprotxable d’acord amb l’«estat de necessitat» del malalt.

Quan els familiars no volen assumir el consentiment o quan la seva decisió pot posar en risc la vida del malalt que no pot decidir, el metge pot consultar el jutge per sol·licitar l’autorització d’una determinada actuació.

Taula VII. Situacions en què s’ha d’informar amb especial cautela
1- Depressius
2- Obsessius
3- Hipocondríacs
4- Ansiosos
5- Esquizofrènics
6- Paranoics
7- Dements i incapaços
8- Situacions de coma o de desconnexió (psicosi aguda)

 

RISC DE SINISTRALITAT


El risc de sinistralitat professional, derivat de la realització de certificats i informes en l’àmbit de la psiquiatria clínica, es correlaciona amb la necessitat de fer front a dues circumstàncies antagòniques: l’obligatorietat de reserva i el dret del malalt a la informació. A aquest fet s’ha d’afegir la capacitat d’estigmatització que el trastorn psiquiàtric té en la nostra societat. És precisament aquesta transcendència intrínseca i social la que pot ser utilitzada pel mateix pacient, per exemple, per quedar exempt del compliment de determinades obligacions, o per terceres persones per perjudicar l’afectat o obtenir un benefici de forma directa o indirecta.

Una altra circumstància de sinistralitat és la dificultat d’objectivació de la simptomatologia psiquiàtrica: quadres com l’angoixa, l’insomni, la depressió o fins i tot la psicosi, poden ser simulats per obtenir una finalitat lucrativa o d’una altra naturalesa (per exemple, obtenir una pensió d’invalidesa).

En qualsevol cas, aquestes circumstàncies potencials es produeixen segons el reconeixement clínic realitzat i la documentació mèdica acreditativa, si n’hi ha, del trastorn en qüestió.

És precisament per la trascendència del certificat i/o informe medicopsiquiàtric i el benefici o perjudici que pot ocasionar, que el professional haurà d’extremar les precaucions. Això fa que en termes medicolegals, els certificats i els informes psiquiàtrics comportin un risc de sinistralitat professional perquè el perjudici ocasionat pot correlacionar-se amb un defecte d’informació.

Recentment assistim a un increment de les reclamacions que pressuposen un defecte, més que de l’actuació clínica-assistencial, de l’ús inadequat i/o erroni dels certificats i informes medicopsiquiàtrics, que poden ocasionar perjudicis greus per a la pròpia imatge o intimitat del malalt.

D’altra banda, el metge té l’obligació d’informar en la mesura que el pacient té dret a ser coneixedor de la malaltia que pateix, amb la finalitat d’adoptar les decisions que hom consideri pertinents. Però, com s’ha exposat abans, el pacient psiquiàtric pot no comprendre, no assimilar, interpretar malament o creure com aliena a ell la informació que se li dóna. El conflicte s’origina entre el facilitador i el receptor de la informació, atès que la capacitat d’aquest pot estar alterada per la malaltia.


I. CIRCUMSTÀNCIES PRINCIPALS DE RECLAMACIONS PER PROBLEMES RELACIONATS AMB LA INFORMACIÓ  DONADA AL MALALT PSÍQUIC

  1. Errors en la prescripció o en l’administració correcta d’un medicament que serien imputables, més que al metge, a la patologia del malalt; val a dir, a la falta de comprensió de la realitat i altres aspectes de la malaltia (per
    exemple, un individu amb retard mental pot entendre malament les pautes terapèutiques d’un medicament, prendre’n dosis incorrectes i intoxicar-se).
  2. Violació de la confidencialitat, el que succeeix quan s’entrega un informe o certificat a un destinatari diferent al mateix malalt (per exemple un familiar).
  3. Administració de tractaments o actuacions sanitàries sense informar adequadament el pacient o sense el consentiment per part d’aquest o dels seus familiars.
  4. Emissió de certificats o informació d’ aspectes que no són totalment o parcialment certs.
  5. Internaments involuntaris que no estaven indicats clínicament o bé que el malalt els considera innecessaris.
  6. No internar d’urgències malalts que presentin riscos greus, per exemple d’autolisi o d’heteroagressivitat, i que per aquesta omissió s’han ocasionat danys a terceres persones o al mateix malalt.
  7. Demandes o reclamacions de persones que es consideren perjudicades pel contingut d’un informe psiquiàtric; per exemple, a qui se li ha retirat el carnet de conduir o a qui se li ha donat l’alta laboral d’acord amb informes valoratius del grau de capacitat .
  8. Denúncies sense fonaments realitzades per individus querulants. En ocasions és difícil detectar la seva malaltia, ja que tenen una intel·ligència normal i s’expressen correctament, i són coherents en tot (llevat de la temàtica del seu deliri).

 

II. PRINCIPALS CIRCUMSTÀNCIES QUE GENEREN RECLAMACIONS EN L’ASSISTÈNCIA PSIQUIÀTRICA

  1. Errors en la dosificació d’un fàrmac:
        - Per falta de comprensió del malalt
        - Per error del metge
  2. Violació de la confidencialitat
  3. Manca d’informació o de consentiment
  4. Certificació d’aspectes totalment o parcialment incerts
  5. Denúncies de perjudicats pel contingut d’un informe psiquiàtric (se’ls retira la custòdia d’un fill, se’ls priva de treballar, de conduir.)
  6. Internaments involuntaris no indicats:
        - De forma objectiva
        - A judici del malalt
  7. Omissió d’internament que es tradueix en un suïcidi o en una conducta agressiva.
  8. Denúncies sense fonament de pacients reivindicatius o delirants, com són els querulants.

 

III. RECOMANACIONS EN FER UN INFORME O UN CERTIFICAT SOBRE MALALTS MENTALS

  1. Entregar només al titular (el malalt psíquic) els informes que es facin, prescindint de les sol·licituds d’informació efectuades per altres persones que poden utilitzar dades confidencials per a finalitats diferents, i, àdhuc, perjudicar el malalt. Així, per exemple, el cònjuge, l’empresa o els amics no han de tenir accés a cap dada confidencial, i en el cas dels nens, tampoc tindran accés a la informació els professors o els mestres. En el supòsit que s’hagués de procedir a l’internament involuntari d’un incapacitat amb caràcter urgent (per exemple un esquizofrènic que es descompensa), es podria entregar l’informe referent a la malaltia als familiars més directes, fent constar la necessitat de l’internament amb caràcter urgent perquè aquests ho comuniquin a l’autoritat judicial i amb la major celeritat en prenguin les mesures necessàries per internar-lo. Tanmateix, només s’entregarà als familiars la informació que digui la necessitat de l’internament, no es facilitaran dades que poden ser confidencials i que podrien perjudicar la imatge del pacient.
  2. Informar adequadament el malalt en aspectes relacionats amb el diagnòstic, el tractament, el pronòstic, les alternatives terapèutiques i altres circumstàncies referents a la seva malaltia perquè n’atorgui el consentiment. En el cas que es tracti de malalts amb incapacitat o dificultat per prendre decisions, informar a la família sempre que sigui possible (és positiu que estigui present la família quan es prenen decisions, per fer-ho de forma conjunta).
    Respectar els desitjos del pacient, encara que no estiguin d’acord amb les nostres idees o conviccions. Defensar el pacient de les imposicions de terceres persones que puguin tenir interessos d’algun tipus finalista o que intenten coartar la seva llibertat.
  3. Cenyir-se a la més estricta objectivitat i certesa quan s’informa o es certifica quelcom.No informar amb convenciments massa subjectius o fent constar coses no demostrables. Expressar les fonts d’informació de les quals procedeixen les dades de què es té coneixement. No donar credibilitat o valorar com a fets certs les afirmacions dels altres si els fets no estan contrastats o no tenen característiques de versemblança.
    Tenir cura de certificar per «complaença» estats de salut psíquica a petició del demandant sense tenir la certesa que no està malalt, la qual cosa només es pot demostrar després de conèixer la conducta en el transcurs de diverses visites i exploracions psiquiàtriques.
  4. Procedir a l’internament involuntari només en els casos estrictament necessaris, en què hi ha risc de lesió per al malalt o per als altres, o risc d’agreujament d’una malaltia si no es tracta en un medi hospitalari, o bé si la negativa a tractar-se deriva d’una incapacitat per comprendre els avantatges del tractament, val a dir quan no es gaudeix de suficients capacitats psíquiques per escollir una opció terapèutica.
    Anar en compte de no ser utilitzat per als propòsits de persones interessades; per exemple, algú pot proposar-se incapacitar algú per disposar dels seus béns o perquè no atorgui un testament, o també algú pot voler internar un vell en una residència per quedar-se amb l’habitatge.
  5. No negar-se a facilitar informació al malalt quan ens ho sol·liciti o quan aquesta sigui demanada per l’autoritat judicial ( en aquest últim cas es podria incórrer en delicte de denegació d’auxili a la justícia).

BIBLIOGRAFIA

ABELLA, D. Psiquiatria fonamental. Barcelona. Edicions 62, 1981.

ALONSO FERNANDEZ. Fundamentos de la psiquiatria actual. 4ª ed. Madrid, Paz Montalvo, 1979.

BETTA, J. Psicopatología Forense. Buenos Aires, Albatros, 1976.

CABELLO, V. Psiquiatría forense en el derecho penal.Torrejón de Ardoz, Hamurabi, 1984.

EY, E.; BERNARD, D.; BRISCHET, C.H. Tratado de Psiquiatría. Barcelona, Toray-Masson, 1969.

FLAHERTY, J.; CHANNON, R.; DAVIS, J. Psiquiatría. Madrid, Panamericana,1991.

FREEDMAN, A.M.; KAPLAN, H.I.; SADOCK, B.J. Tratado de psiquiatría. Barcelona, Salvat, 1982.

GALAN, J.C. El consentimiento informado del usuario de los servicios sanitarios. Madrid, Coolex, 1997.

HABER, J.; LEACH, A.M.; SCHUDY, S.M.; SIDELEAU, B.F. Psiquiatría. Barcelona, Salvat, 1983.

MARCO, J.; MARTI-TUSQUETS, J.L.; PONS, R. Psiquiatría Forense. Barcelona, Salvat, 1991.

MORAGAS J. Las Oligofrenias. Barcelona, Augusta, S.A., 1980.

ORTEGA-MONASTERIO, L. La malpraxis psiquiátrica. Revista de Investigación Médica Permanente, 1987, núm. 1.

PLA DE SALUT DE CATALUNYA 1996-1998. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Barcelona, 1997.

RIVERA-CASADO, J.M.; GIL G. Problemas éticos en relación con el paciente anciano. Colección Clínicas Geriátricas del Hospital de San Carlos. Madrid, 1995.

ROLDAN, B.; PEREA-PEREZ, J. El consentimiento informado en la práctica médica. Madrid, Smith Kline Beecham, 1996.

TOLOSA, E.; BERMEJO, F.; BOLLER, D. Demencia Senil. Barcelona, Springer-Verlag Ibérica, 1991.

VALLEJO, J. Arboles de decisión en psiquiatría. Barcelona, Jims, 1992.

VIDAL, G.; ALARCON, R. Psiquiatría. Madrid, Panamericana, 1986. Números publicats

 

 

©Col·legi Oficial de
Metges de Barcelona