Anar a l'Inici

QUADERNS DE LA BONA PRAXI Nº 5:

Diagnòstic prenatal dels defectes congènits

 

 

Comité de Redacció

  • Hèlios Pardell i Alentà. Director
  • Àlex Ramos i Torre. Redactor
  • Helena Segura i Badia,
  • Carme Campo i Morató. Secretàries de Redacció

Comité Editorial

  • Josep M.Bertran i Soler
  • Mercè Boada i Rovira
  • Miquel Bruguera i Cortada
  • Manuel Cerdà i Vila
  • Xavier Corbellà i Virós
  • Laureano Fernández-Cruz Pérez
  • Eduard Gaynés i Palou
  • Joan Gené i Badia
  • Joan Monés i Xiol
  • Jaume Padrós i Selma
  • Manuel Rodriguez Pazos
  • Jaume Roigé i Solé
  • Lluis Salleras i Sanmartí
  • Miquel Vilardell i Tarrés

Experts redactors d'aquest quadern

  • Manuel Rodríguez Pazos
    Catedràtic de Medicina Legal i Toxicologia de l'Universitat Autònoma de Barcelona. Cap de Servei de Medicina Legal de la Ciutat Sanitària Vall d'Hebron de Barcelona.
  • Enric Sarret i Grau
    Cap de la Unitat de Genètica de l'Hospital Materno Infantil (HUMI) de la Ciutat Sanitària Vall d'Hebron de Barcelona.
  • Manuel Tortosa i López
    Professor de la Càtedra de Medicina Legal i Toxicologia de l'Universitat Autònoma de Barcelona. (Actualment metge forense dels jutjats de Sabadell).

Assesoria científica per a aquest quadern

  • Vicenç Cararach i Ramoneda
    Vice-president de la Societat Catalana d'Obstetrícia i Ginecologia.
  • Rafael Salvador i Tarrasón
    President de la Societat Catalana de Radiologia i Diagnòstic per l'Imatge.
  • Jaume Antich i Femenias
    Coordinador del Grup de Treball de Genètica Clínica i Dismorfologia de la Societat Catalana de Pediatria.
  • Magda Martínez i Pardo
    Coordinadora del Servei de Responsabilitat Professional de l'Asessoria Jurídica del Consell de Col·legis de Metges de Catalunya.

 

BASES CIENTÍFIQUES

El diagnòstic prenatal dels defectes congènits abraça el conjunt de mesures diagnòstiques practicables abans del naixement i destinades a posar de manifest la presència de defectes congènits fetals. Entre molts d'altres profesionals és un camp de treball que involucra especialment els obstetres, pediatres i genetistes; però tambè psicólegs i especialistes en bioètica.

Un dels impulsos inicials més importants per al desenvolupament d'aquest camp multidisciplinari va estar constituït per la posada a punt fa més de vint anys de les tècniques de diagnòstic cromosòmic en cèl.lules fetals. Aquest fet va afavorir la difusió i rutinització dels diferents mètodes d'obtenció de mostres fetals. El desenvolupament i millora dels utillatges i tècniques bioquímiques, ecogràfiques i de genètica molecular no han estat menys importants en la consolidació d'aquest àmbit diagnòstic amb els perfils que té en el moment actual.

El concepte defecte congènit -o anomalia congènita- és més ampli que el de malformació congènita, equival al terme anglès "birth defect" i es pot definir com a "tota anomalia de desenvolupament morfològica, estructural, funcional o molecular present en néixer -encara que es manifesti més tard- de tipus extern o intern, familiar o esporàdica, hereditària o no, única o múltiple". Es un concepte globalitzador que n'inclou d'altres més restringits com malformació, disrupció, deformació, displàsia , etc.

I. IMPORTÀNCIA I PREVALENÇA DELS DEFECTES CONGÈNITS

La importància de les anomalies congènites en la pràctica mèdica ha anat creixent perquè la disminució d'altres afeccions n'ha ocasionat un gran increment relatiu i a hores d'ara en el nostre medi estan involucrades en la meitat dels ingressos hospitalaris i constitueixen la segona causa de mort entre els infants (Figura 1). Ha augmentat de forma relativa la contribució de les anomalies congènites a la mortalitat infantil global desde primers d'aquest segle fins l'actualitat (Figura 2); a principis de segle la contribució de les malalties infeccioses i carencials tenien un pes important, als nostres dies aquestes patologies han disminuit considerablement al nostra medi.

Un fet important a considerar en aquest camp és que els defectes que afecten als éssers humans en la vida postnatal constitueixen el petit residu que queda després de l'actuació de poderoses forces selectives espontànies. Sabem, en efecte, que les concepcions humanes es perden precoçment amb unes xifres extraordinàriament altes i que aquestes pèrdues afecten preferentment els zigots patològics. La probabilitat de mort zigòtica és directament proporcional a la precocitat de la gestació i d'altra banda com més precoç és la gestació més freqüent és de trobar com a causa una anomalia cromosòmica o una malformació específica. Alguns fets i estimacions rellevants en aquest sentit són els següents:

Sabem que en la fase preimplantatòria algunes concepcions es perden però no en podem estimar fidelment la proporció ja que no disposem de mètodes per diagnosticar la concepció abans de la implantació. Segons Roberts i Lowe potser el 50 % dels zigots no arriben a implantar-se.

En els dies immediatament posteriors a la implantació es perden un terç de les concepcions. Les observacions efectuades aprofitant histerectomies demostren una alta freqüència d'anomalies d'organització i implantació. És una freqüència similar a la observada en avortaments induïts molt precoços. Es evident que tant en un cas com en l'altre es tracta de zigots que després es perdrien espontàniament.

La pèrdua zigotica en el període que va des de la positivitització de la hCG urinària a l'evidència clínica de gestació s'ha estimat en xifres variables entre el 8 i el 33 % . Aquests avortamens precoços mostren sovint desorganització amb discordància morfologica embrio-placentaria, degeneració tisular i alta freqüència de cromosomopaties. Un cop reconeguda clínicament la gestació les pèrdues són menys freqüents i es valoren en 10-25 % .

D'altra banda, entre els avortamentes espontanis no seleccionats de primer trimestre el 40 % estan afectes de cromosomopatia (Figura 3) i el 84 % estan afectes d'anomalies morfològiques (Poland, 1981) amb desequilibri cromosòmic o sense. Degut a la selecció espontània negativa que comporten, les cromosomopaties detectades en aquests fetus són molt diferents en tipus i distribució de les observades en els nadons vius a terme. Així per exemple, gairebé totes les trisomies autosòmiques s'observen en els fetus i en canvi en l'infant a terme són excepcionals les que no corresponen als cromosomes 21, 18 o 13.

Els mortinats també tenen una gran freqüència de defectes congènits: el 15-20 % tenen anomalies majors i d'aquestes 1/3 són de causa cromosòmica.

Entre els nadons vius la prevalença d'anomalies és de l'ordre del 2-3 % i una xifra encara més grossa tenen anomalies menors o variants anatòmiques sense massa importancia vital o psicosocial. En el cas de neonats amb malformacions majors les conseqüències que cal esperar són: mortalitat globals del 25 %, retard mental en el 10-12 % i minusvalia física important en un altre 10-12 %.

II ETIOLOGIA DE LES ANOMALIES CONGÈNITES

En una gran proporció de defectes congènits no s'en coneixen els mecanismes etiopatogènics i, d'altra banda, les xifres percentuals de diferents estudis mostren diferències substancials. Una altra important dificultat rau en l'heterogenitat etiològica ja que causes ben diverses poden desembocar patogènicament en una anomalia idèntica. En la Figura 4 es representen els tipus etiopatogènics generalment reconeguts.

  1. Defectes de causa desconeguda: Molts autors consideren que aquest grup comprèn gairebé el 50-60 % del total. Aquí s'inclouen moltes de les malformacions majors com l'atrèsia d'esòfag, hèrnia diafragmàtica, grans anomalies de reducció dels membres, etc.
  2. Defectes poligènico-multifactorials: Comprenen el 20-25 % dels defectes. Aquest grup inclou les anomalies que -malgrat l'absència d'objectivació analítica- tenen unes característiques de prevalença i recurrència compatibles amb ser produïdes per una propensió gènica irregularment distribuïda en la població i teòricament basada en l'acció col.laborativa de diversos gens. En són exemples la fissura labiopalatina, els defectes del tub neural, el retard mental inespecífic, les cardiopaties congènites més freqüents, etc.
  3. Anomalies de causa cromosòmica: 6-7 % del total. Aquest és un grup especialment important per la possibilitat que tenen totes elles de ser diagnosticades prenatalment de forma segura i fiable. Per al coneixement de la seva freqüència i distribució es disposa de múltiples estudis poblacionals no esbiaixats. La prevalença d'anomalies cromosòmiques entre tots els nadons vius és del 0'62 % (1/160) però no totes ocasionen repercusions fenotípiques. Una tercera part d'elles són anomalies autosòmiques (trisomies o reestructuracions desequilibrades) que comporten deficiència mental amb malformacions associades, una altra tercera part correspon a anomalies gonosòmiques amb repercusió fenotípica molt variable, i ocasionalment gairebé nul.la, i un últim terç fa referència a reestructuracions equilibrades sense conseqüències sobre el fenotip.
  4. Anomalies monogàniques o mendelianes: Es una etiologia que correspon al 7-8 % del total de defectes congènits amb una xifra absoluta de 2 a 3/1000. Aquí s'inclouen les anomalies de transmissibilitat autosòmica dominant, autosòmica recessiva o lligada a X.
  5. Anomalies degudes a causes externes: Es un grup que amb inclusió de tots els factors etiològics coneguts no arriba al 5% del total. Les estimacions per grups causals són les següents: infeccions prenatals 2%, fàrmacs i altres teratògens químics 2% , factors mecànics i de salut materna percentatge inferior a l'1% .

III TECNIQUES DE DIAGNÒSTIC PRENATAL.

Per poder realitzar el diagnòstic prenatal dels defectes congènits es disposen de tècniques no invasives de diagnòstic per la imatge i de tècniques invasives per obtenir mostres fetals.

1. Tècniques no invasives.

1.1. Ecografia i Doppler: Es tracta de tècniques bàsiques en diagnòstic prenatal que han arribat a la posició central que ocupen actualment degut a les constants millores en l'utillatge, difusió espectacular del seu ús i increment de l'experiència en la interpretació. Amb l'ús sistemàtic d'aquestes tècniques s'ha produït un augment espectacular dels defectes congènits diagnosticables en el segon trimestre de la gestació. D'altra banda, l'experiència guanyada en la valoració de les imatges fetals ha possibilitat la detecció de variants o anomalies menors sense valor intrínsecament patològic però que poden ser la clau o el marcador de síndromes o defectes importants més amplis. A part de l'observació de les característiques morfològiques fetals i del sentit i velocitat del flux sanguini, aquestes tècniques han estat indispensables per a possibilitar i desenvolupar els mètodes invasius d'obtenció de mostres del fetus.

Malgrat la difusió del seu ús no s'han detectat efectes nocius. La seva aplicació sistemàtica permet el diagnòstic o la sospita de tots els defectes congènits amb expressió morfològica suficient i la recerca sistemàtica de signes minors indicatius de cromosomopatia o d'algunes síndromes dismorfològiques. Aquest ultim aspecte té especial importancia perquè la majoria de cromosomopaties es presenten amb un baix risc a priori. La detecció ecogràfica de signes de sospita encara que no siguin de massa sensibilitat o especificitat pot fer fer pujar el risc de la gestant fins un nivell que indiqui la pràctica d'una prova invasiva com és el cariotip fetal.

En aquest sentit la millora de les imatges obtinguda amb l'ecografia transvaginal ha incrementat la possibilitat de detecció precoç de signes de sospita. Exemples de marcadors ecogràfics de cromosomopatia que no són intrinsecament importants com a defectes són: edema nucal, ectàsia pièlica, clinodactília del cinquè dit, en la trisomia 21; dits de la mà en flexió permanent en la trisomia 18, etc.

1.2. Radiografia: L'ecografia ha desplaçat gairebé de forma absoluta les indicacions tradicionals de la radiografia: diagnòstic de la gestació, posició fetal, gestacions múltiples, mort fetal, malformacions, maduresa, etc. Abans de les 20 setmanes les imatges radiològiques són lleugerament més informatives per al diagnòstic de les anomalies esquelètiques però la millora no és suficient per a contrarestar la nocivitat de la irradiació i per això també s'utilitza sistemàticament l'ecografia.

1.3. Ressonància Magnètica: Aquesta tècnica, molt valuosa en l'estudi d'estructures maternes, no té utilitat pràctica per a explorar el fetus. Degut als artefactes creats pels moviments fetals i a la dificultat d'establir plans de tall, no és possible d'obtenir bones imatges del fetus fins ben avançada la gestació. Es possible que aquests problemes puguin resoldre's en el futur i que noves tecnologies com la "ecoplanar imaging" aportin possibilitats diagnòstiques valuoses.

2. Tècniques invasives.

L'obtenció de mostres fetals es podren realitzar mitjançant els mètodes reflexats a continuació (taula I)

Taula I: Obtenció de mostres fetals
Amniocentesi
Biòpsia corial:

Transabdominal
Transcervical

Biòpsia placentària
Funiculocentesi (cordocentesi)
Altres mostres:

Pell
Fetge
Ronyó
Múscul
Pulmó

 

2.1. Amniocentesi: Es la tècnica invasiva més utilitzada en dignòstic prenatal. S'efectua sota control ecogràfic i serveix per a obtenir líquid amniòtic. Es poden estudiar substàncies presents en el líquid o els amniòcits que procedeixen de la descamació de diversos òrgans fetals, àmnios i cordó. Són cèl.lules que no es divideixen i per això cal cultivar-les. Les que són viables i susceptibles de créixer en cultiu són el 20 % o menys del total i d'entre elles només una minoria corresponen a fibroblastes que són les de més potencial mitòtic. La contaminació amb sang materna no sembla inhibir gaire el cultiu però possibilita el perill que s'obtingui el cariotip matern en lloc del fetal. Per al diagnòstic cromosòmic s'extrauen uns 15-20 ml de líquid a les 15-16 setmanes. Les puncions efectuades més precoçment poden conduir a resultats favorables però quan més baixa el temps de gestació més augmenten les possibilitats de fracàs del cultiu.

2.2. Biopsia corial: L'obtenció biòpsica de vellositats corials s'efectua per canulació transcervical o per punció transabdominal. La biòpsia transcervical és fiable, segura i tècnicament més dificil. S'obté material adequat el 97% dels cops. En algunes gestants les condicions anatòmiques n'impedeixen la pràctica.

Amb la biopsia transabdominal s'obté material corial mitjançant l'aspiració enèrgica de la zona trofoblàstica. Generalment és factible d'obtenir-ne més quantitat que amb la tècnica transcervical.

La biòpsia corial acostuma a practicar-se a partir de les 9 setmanes ja que si bé podria obtenir-se material més precoçment hi ha la possibilitat que la gestació estès destinada a perdre's.

En algunes ocasions convé obtenir una mostra biòpsica quan la placenta ja està ben diferenciada. El motiu més freqüent és el de practicar estudis de genètica molecular en casos inconclusius o atesos tardanament.

2.3. Obtenció de sang fetal: Les tècniques basades en la punció ecoguiada han fet abandonar completament els mètodes antics de punció amb control fetoscòpic. Generalment s'extrau sang del cordó (cordocentesi o funiculocentesi) i més rarament d'altres llocs com el cor, fetge, etc. El cordó es punxa a nivell de la seva inserció placentària i en general s'obté sang de la vena umbilical i més rarament d'una de les dues artèries. L'origen fetal i no matern de la sang queda pràcticament assegurat quan es confirma un volum corpuscular adient amb corba unimodal. La tècnica queda dificultada si hi ha polihidramni, oligoamni, obesitat o certes posicions fetals. Algunes vegades no es possible la punció convencional i es recorre a la punció nivell de la inserció fetal o en un bucle lliure del cordó.

Fa alguns anys la sang fetal s'usava molt per al diagnòstic de malalties genètiques. Aquesta indicació ha anat minvant degut als avenços tecnològics en la manipulació i anàlisi de l'ADN obtingut a partir de vellositats corials. Avui en dia la seva utilitat rau principalment en els següents aspectes diagnòstics:

  1. Malalties genètiques: Diagnòstic directe en casos no informatius en estudi d'ADN en vellositats corials i/o gestants ateses molt tardanament amb risc de malalties com talasèmies, hemoglobinopaties, hemofilia A o B. Diagnòstic d'algunes malalties com la immunodeficiència severa combinada, anèmia de Fanconi i d'altres que no disposin de diagnòstic genètico-molecular.
  2. Cariotip fetal: L'agresivitat de la tècnica queda justificada quan es imperatiu d'obtenir en pocs dies el cariotip fetal perquè la indicació s'ha presentat tardanament per qualsevol motiu o perquè l'estudi cromosòmic fetal efectuat en amniòcits o cèl.lules corials ha resultat inconcluent. També pot estar indicat encara que la gestació estigui molt avançada per aportar informació susceptible de modificar la conducta obstètrica.
  3. Infeccions fetals: Pràctica de proves molt diverses per a la demostració directa o indirecta d'infecció fetal, especialment en casos de toxoplasmosi, rubèola, citomegalovirosi, varicel.la, i parvovirosi.
  4. Malalties hematològiques fetals: En la isoinmunització Rh l'amniocentesi que resulta adequada en el tercer trimestre ha de ser substituida per l'estudi de la sang fetal en el segon. Es molt útil també per al control de les plaquetopènies fetals severes, especialment les autoimmunes per isoimmunització fetomaterna.

2.4. Obtenció d'altres teixits: La biòpsia de pell fetal té utilitat en el diagnòstic prenatal d'algunes dermatopaties sense diagnòstic genètic com l'epidermòlisi bullosa i altres.

Generalment s'efectua amb control ecogràfic. En casos excepcionals on convé obtenir mostra d'una zona corporal molt específica cal efectuar-la amb visió fetoscòpica.

La biòpsia hepàtica prenatal pot efectuar-se fàcilment per punció-aspiració ecoguiada. Es una indicació infreqüent perquè el diagnòstic de metabolopaties amb expressió en l'hepatòcit gairebé sempre es pot fer amb tècniques bioquímiques o moleculars en cèl.lules corials, amniòcits o sang fetal. En algun cas aïllat, com en certs tipus de glucogenosis i altres metabolopaties molt infreqüents, les tècniques diagnòstiques han de ser efectuades específicament en teixit hepàtic.

Es excepcional però factible l'obtenció prenatal d'altres teixtis fetals com pulmó, ronyó o múscul per practicar-hi proves diagnòstiques.

IV. TÈCNIQUES DE LABORATORI EN DIAGNÒSTIC PRENATAL

A la taula II, hi son reflectides les diverses tècniques de laboratori emprades pel diagnòstic prenatal de les anomalies congènites.

 

Taula II: Tècniques de laboratori en diagnòstic prenatal

Cultiu d'amniòcits
Cultiu de cèl.lules corials
Cultiu de limfòcits
Tècniques citogenèiques

Cariotip
Hibridació "in situ"

Tècniques bioquímiques

Estudis enzimàtics
Estudis d'oxidació o incorporació

Tècniques de genètica molecular

Detecció directa de mutacions
Determinació haplotips de risc

Marcadors en Líquid amniòtic.
Diagnòstic preimplantatori

 

  1. Cultiu d'amniòcits: Es la tècnica més freqüentment usada per a obtenir el cariotip fetal i ocasionalment s'utilitza per a altres indicacions com estudis bioquímics, estudis d'ADN i altres. Mitjançant el cultiu d'amniòcits de segon trimestre s'obté el cariotip fetal en un alt percentatge de les mostres. La contaminació materna del cultiu és possible però molt més infreqüent que en els cultius vellositaris. La freqüència d'errors diagnòstics en el cariotip és molt baixa i s'ha estimat en el 0'11-0'22 % .
  2. Cultiu de cèl·lules corials: El material trofoblàstic obtingut mitjançant biòpsia corial pot utilitzar-se directament per a anàlisis d'ADN, bioquímic, etc o pot servir per a l'estudi cromosòmic amb mètodes semidirectes o amb tècniques de cultiu a llarg terme. Els mètodes immediats o semidirectes d'obtencióde cariotip tenen l'avantatge de la rapidesa i que rarament presenten contaminació materna. Els seus principals inconvenients són la escassetat i mala qualitat de les metafases obtingudes i la possibilitat de trobar anomalies cromosòmiques que constitueixin resultats falsament positius pel fet d'estar limitades a línies exclusivament trofoblàstiques i no afectar pròpiament l'embrió.
  3. Cultiu de limfòcits: S'utilitza la tècnica habitual de cultiu amb modificacions menors. El principal problema de la tècnica és la més alta possibilitat que falli el cultiu degut a l'escassa quantitat de sang generalment disponible, mala resposta als mitògens dels limfòcits fetals i possible presència de substàncies inhibidores en algunes circumstàncies que precisament indiquen la pràctica del cultiu: hidrops no immune, retard del creixement intrauterí, etc.
  4. Tècniques citogenètiques: L'estudi del cariotip fetal és la tècnica de laboratori més emprada en el diagnòstic prenatal dels defectes congènits. Els cromosomes són rutinàriament marcats amb bandes per permetre'n una òptima identificació. Degut a la possibilitat de contaminació materna i d'aparició d'anomalies cromosòmiques originades en el propi procés del cultiu, abans de donar per acabat el diagnòstic cromosòmic cal estudiar un determinat nombre de metafases que depèn de la tècnica emprada per a obtenir-les. Sovint les diferents unitats de citogenètica s'han marcat les xifres que consideren òptimes. En amniòcits i amb el mètode de cultiu i subcultius generalment es compten de 15 a 20 metafases i se n'analitzen a fons 4 o 5. En amniòcits cultivats "in situ" (sense subcultiu) se n'estudien 14 o 15 de 10 o 15 colònies de dos innòculs diferents. En vellositats corials convé basar el diagnòstic en l'estudi de metafases procedents del mètode semidirecte i de 9-10 procedents del cultiu.

    Altres tècniques citogenètiques que són útils en diagnòstic prenatal són les d'hibridació in situ (FISH, HIS). El seu objectiu és la detecció de seqüències específiques d'ADN en cromosomes metafàsics o en la cromatina de cèl·lules que no estan en divisió. La seva aplicació pràctica més important en aquest moment consisteix en la detecció d'aneuplòidies. Amb una bateria de sondes cromosomoespecífiques marcades amb colors diferents és possible de veure en cèl·lules no cultivades que hi ha dos senyals de 21, dos de 13, etc. i així descartar indirectament les trisomies o altres aneuplòidies corresponents als cromosomes pertinents. En el moment present, aquestes tècniques han de ser considerades encara com a auxiliars o complementàries.
  5. Tècniques bioquímiques: En la majoria de les metabolopaties congènites es coneix el defecte bioquímic bàsic i en més d'un centenar es pot efectuar el diagnòstic prenatal per mètodes bioquímics. En alguns defectes les anomalies només són detectables en un tipus concret de teixit i això limita la disponibilitat diagnòstica. La majoria, però, d'anomalies greus, com són les lisosomials, mitocondrials i peroxisomals, s'expressen en molt teixits i poden ser diagnosticades en vellositats no cultivades o en cèl·lules cultivades obtingudes de líquid amniòtic o còrion. Les determinacions fonamentals són les de tipus enzimàtic però també són útils altres tècniques com els estudis d'oxidació o d'incorporació emprant precursors radioactius per seguir l'evolució del CO2, el marcatge de determinades macromolècules, etc.

    Els amniòcits cultivats constitueixen una de les fonts de material per a estudis enzimàtics prenatals. Els valors normals són similars als propis dels fibroblastes que són cèl·lules sovint usades en el diagnòstic postnatal de metabolopaties. Els millors resultats s'obtenen amb els cultius de 15-16 setmanes.

    Els estudis bioquímics en vellositats corials presenten avantatges indubtables perquè s'obtenen més precoçment i perquè la determinació pot ser immediata en material no cultivat. Avui en dia la majoria de diagnòstics bioquímics prenatals de metabolopaties congènites es fan en aquest teixit.

    La sang fetal s'utilitza rarament en el diagnòstic prenatal d'anomalies metabòliques. Encara que podria usar-se en casos de falla de tècniques en vellositat corial (VC) o amniòcits gairebé sempre es prefereix practicar una biòpsia placentària més tardana.
  6. Tècniques de genètica molecular: Es tracta de les tècniques d'estudi d'ADN i menys freqüentment també d'ARN. En el seu ús per al diagnòstic de les malalties genètiques cal distingir entre mètodes directes i indirectes. Els primers fan referència a la identificació específica d'una mutació concreta. Exemples en aquest sentit són: deficiència mental lligada a fra(X), distròfia miotònica de Steinert, etc. Els mètodes indirectes es basen en l'estudi de les variacions individuals heretables de l'ADN (haplotips) lligades físicament als loci genètics que interessi. El diagnòstic s'efectua per comparació d'haplotips i això implica la necessitat que els afectats tinguin un diagnòstic previ de total seguretat.
  7. Alfafetoproteïna (AFP) i altres marcadors en líquid amniòtic (LA): L'AFP és una proteïna fortament expressada en cèl·lules embrionàries i fetals i també en algunes cèl·lules tumorals de l'adult. En els casos de defecte obert del tub neural n'augmenta extraordinàriament la xifra en el líquid amniòtic. Després del "Second report of the UK Collaborative AFP Study, 1979" que demostrà clarament els valors bimodals d'AFP ben diferenciats en gestacions amb i sense DTN (defecte de tub neural), la determinació d'AFP en LA s'ha anat introduint com un mètode de detecció sistemàtica dels defectes oberts del tub neural. Actualment es una determinació que s'efectua en general en totes les mostres de LA obtingudes amb qualsevol indicació. Els valors s'expressen tradicionalment en MoM (múltiples del valor mitjà) ja que això permeté i permet homogenitzar les xifres de diferents laboratoris. En les gestacions amb espina bífida oberta el valor mitja d'AFP és de 9 MoM i en les anencefàlies de 18 MoM. Les xifres elevades d'AFP en LA no solament poden ser degudes a un defecte del tub neural (DTN). En la Taula III se n'esmenten algunes altres causes.
Taula III: Altres causes d'alfafetoproteïna (AFP) elevada en líquid amniòtic (LA)
Contaminació del LA amb sang materna
Pas d'AFP des d'un besò patològic
Gestació de bessons amb fetus papiraci
Omfalocele
Gastrosquisi
Mort fetal
Teratoma
Nefrosi congènita

L'acetilcolinesterasa (AChE) és un enzim hidrolític associat bàsicament amb les cèl.lules involucrades en la transmissió sinàptica colinèrgica. La seva determinació en el segon trimestre és molt útil per detectar defectes oberts del tub neural. La sensibilitat és molt elevada (superior al 99 %). També és possible detectar-ne en altres circumstàncies patològiques com omfalocele, mort fetal, etc. La xifra de falsos positius és inferior a l' 1%. La pauta que se sol seguir és determinar l'AChE només en els casos que la xifra d'AFP és elevada (per exemple més de 2 MoM que ve a correspondre a un 5% aproximadament de les mostres) i així s'eliminen molts falsos positius.

  1. Diagnòstic preimplantatori: Es tracta de les tècniques diagnòstiques aplicades als zigots obtinguts per fertilització"in vitro". Mitjançant micromanipulació s'extreuen unes poques cèl·lules blastomèriques inicials i se les utilitza com a material d'estudi. En les malalties lligades al cromosoma X es pot determinar el sexe fetal per hibridació en situ o bé per polimerase chain reaction (PCR). També és factible el diagnòstic molecular de malalties mendelianes i, amb limitacions, l'estudi cromosòmica del zigot.
    El diagnòstic prenatal és un dels camps de la medicina que ha assolit un índex alt de difusió entre la població general. El fet de saber que es poden realitzar determinades proves diagnòstiques per a la detecció de malalties i malformacions és comú.

 

ASPECTES MÈDICO-LEGALS

Aquest coneixement genera la demanda d'aquest tipus de proves. En el model de societat que vivim, la salut és un dels temes fonamentals d'opinió pública i hi ha una escassa tolerància a qualsevol tipus d'anomalia del que es considera normalitat.

És freqüent la demanda per part dels usuaris de la sanitat d'aquest tipus de proves per sospites o temors més o menys fundats respecte a possibles malformacions o malalties en la seva descendència.

Aquesta demanda implica que cal precisar els límits de l'aplicació d'aquestes proves. No és acceptable ni tècnicament, ni conceptualment, ni econòmicament la pràctica de proves de forma indiscriminada pel requeriment de la gestant, com a únic motiu.

Com totes les proves mèdiques que tenen el seu risc i el seu cost, s'ha de valorar en cada cas si hi han factors de risc que aconsellin la seva realització, tenint en compte l'equilibri risc/benefici. A vegades el risc és molt petit (anàlisi de sang) però les possibilitats econòmiques de fer-ho a tota la població no hi son.

El risc d'una patologia malformativa o d'una malaltia congènita hi és sempre en l'embaràs. Fins i tot fent una sèrie determinada de proves, es poden descartar algunes patologies, però no hi pot haver una certesa absoluta per part del metge que, quedi descartat qualsevol risc d'aparició de patologies. Per tant, l'actuació complaent de fer aquest tipus de proves a petició del pacient no és tècnicament excloent ni tampoc es justifica per una necessitat de cobertura legal, tal com veurem més endavant.

El cas que tractem és assimilable a altres tipus de proves diagnòstiques que s'utilitzen en Medicina. Així, és freqüent que els pacients sol.licitin la pràctica de TAC o determinades analítiques i la negativa a practicar-les ha suposat ja una certa casuística de conflictivitat mèdicolegal i judicial.

Hem de deixar clar que la indicació per a la pràctica d'aquest tipus de proves és una decisió estrictament mèdica i que s'ha de fonamentar en els antecedents i en la història clínica de la gestant.

L'existència d'algunes proves de cribratge general realitzables mitjançant mètodes no invasius, com l'extracció de sang materna, facilita la seva utilització com a indicadors de risc. Aquest tipus de proves de cribratge haurien de protocol·litzar-se en un futur com a indicadors de risc fetal juntament amb els antecedents i la història clínica de la gestant per poder aplicar-se de rutina a tota la població, dins de les determinacions comunes en l'embaràs.

La protocol·lització en tot cas, haurà de contemplar la possibilitat d'excepcions, dins d'una normopraxi correcta i l'aplicació seriada s'haurà de sotmetre als corresponents estudis epidemiològics. Consequentment, la bonapraxi vindria donada per:

  1. La consideració del cas concret i els elements que ha comportat la indicació clínica d'utilització o no de les tècniques (o de algunes d'elles) de diagnòstic prenatal. A aquests efectes es recomanable especificar detalladament les circumstàncies de la gestació: antecedents, història clínica i les incidències en el desenvolupament de la mateixa, tenint en compte que les indicacions (decissions clíniques) correctes vindràn donades per la contrastació d'aquestes amb les recomanacions epidemiològiques (veure la cadència recomanada d'actuacions diagnòstiques en la població general a la Pauta Clínica de la Conducta Recomanada d'aquest Quadern).
  2. Una informació continuada de la decisió, pronòstic, riscos, mitjans a emprar (si es disposen o no) etc. i formalització del document de consentiment informat en relacio al procediment de diagnòstic prenatal invasiu que correspongui.

 

 

©Col·legi Oficial de
Metges de Barcelona