Anar a l'Inici

QUADERNS DE LA BONA PRAXI Nº 3:

La valoració preoperatòria

 

 

Comitè de Redacció
  • Hèlios Pardell i Alentà. Director
  • Àlex Ramos i Torre. Secretari
  • Helena Segura i Badia. Secretària de Redacció

Comitè Editorial

  • Guillem Aresté i Batlle
  • Josep M. Bertran i Soler
  • Mercè Boada i Rovira
  • Miquel Bruguera i Cortada
  • Manuel Cerdà i Vila
  • Xavier Corbella i Virós
  • Laureano Fernández-Cruz Pérez
  • Joan Gené i Badia
  • Joan Monés i Xiol
  • Jaume Padrós i Selma
  • Manuel Rodríguez Pazos
  • Jaume Roigé i Solé
  • Lluís Salleras i Sanmartí
  • Miquel Vilardell i Tarrés

Experts redactors d'aquest quadern

  • Carmen Gomar Sancho
    Cap Clínic del Servei d'Anestesiologia de l'Hospital Clínic.
    Professor Titular de la Universitat de Barcelona.
  • Manuel Rodríguez Pazos
    Catedràtic de Medicina Legal i Toxicologia de la Universitat Autònoma de Barcelona.
    Cap del Servei de Medicina Legal de la Ciutat Sanitària Vall d'Hebron de Barcelona.

Assessoria científica per a aquest quadern

  • Lydia Buisan i Espeleta
    Cap del Servei d'Anestèsia i Reanimació de l'Hospital de la Creu Roja de l'Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
  • Jordi Olsina i Pavia
    President de la Societat Catalana de Cirurgia
  • José Luís Pomar Moya-Prats
    President de la Societat Catalana de Cirurgia Cardíaca
  • Guillem Raspall i Martín
    President de la Societat Catalana de Cirurgia Maxil·lofacial i Oral
  • Jaume Roca i Burniol
    President de la Societat Catalana de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia
  • Enrique Rubio García
    President de la Societat Catalana de Neurocirugia
  • Pere Sarret i Estalella
    President de la Societat Catalana de Cirurgia Plàstica, Reparadora i Estètica
  • Fernando Vidal López
    President de l'Associació Catalana d'Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor
  • Emili Viver i Manresa
    President de la Societat Catalana d'Angiologia i Cirurgia Vascular

 

BASES CIENTÍFIQUES

La valoració preoperatòria és l'estudi global del pacient que serà sotmès a una intervenció quirúrgica per tal que el seu curs per i postoperatori sigui el millor possible.

Abans d'una intervenció quirúrgica que hagi de ser realitzada amb anestèsia és fonamental i obligada la valoració preanestèsica a fi d'avaluar l'estat físic del pacient i establir el pla preoperatori adient al cas. El pla preoperatori, és a dir, el tipus de preparació, d'anestèsia i de cures preopetaròries adequades, depèn de la interrelació de l'estat físic del pacient, la intervenció quirúrgica i les possibles dificultats tècniques previstes.

Així, la valoració preanestèsica va més enllà d'un examen mèdic habitual, i és l'anestesiòleg qui està més ben capacitat per a realitzar-la adequadament.

Importància de la valoració preoperatòria:

Està demostrat que les complicacions peroperatòries estan relacionades directament amb la gravetat de les malalties prèvies del pacient i la manca de previsió de dificultats tècniques anestèsiques i quirúrgiques. D'una altra banda, la recuperació postoperatòria és més ràpida i millor si el pacient entén els procediments als quals serà sotmès i té l'oportunitat de consultar els seus dubtes sobre l'anestèsia i el grau de dolor postoperatori que li produirà la intervenció.

Objectius de la valoració preoperatòria:

La valoració preoperatòria té com a finalitat disminuir la morbilitat i mortalitat per i postoperatòria i augmentar el benestar físic i psicològic del pacient. Per això ha d'acomplir els objectius concrets de:

  1. Detectar les alteracions patològiques preexistents que poden suposar un risc per al pacient quirúrgic.
  2. Millorar al màxim, mitjançant el tractament adient, l'estat físic del pacient.
  3. Ajustar el tractament farmacològic habitual del pacient a les possibles interaccions amb els fàrmacs administrats durant l'acte anestèsico-quirúrgic i el període postoperatori.
  4. Fer que el pacient comprengui els procediments als quals serà sotmès i hi doni el seu consentiment.
  5. Establir una relació de confiança que faci disminuir l'ansietat del pacient; i
  6. Prescriure la premedicació anestèsica adient.

Components de la valoració preoperatòria:

Un cop el cirurgià ha valorat el malalt i ha establert l'operació indicada a cada cas, és necessari procedir a l'estudi global d'aquell i a la seva preparació per tal que la intervenció quirúrgica pugui realitzar-se en les condicions de màxima seguretat i benestar per al pacient.

Els components de la valoració preanestèsica són:

  • la revisió de la història clínica
  • l'anamnesi
  • l'exploració física
  • les proves complementàries específiques
  • l'establiment del risc anestèsico-quirúrgic
  • la informació al pacient i l'obtenció del seu consentiment; i
  • la prescripció de la premedicació anestèsica

La utilitat de la revisió de la història clínica del pacient, de l'anamnesi orientada i de l'exploració física en la valoració preanestèsica no es discuteix a cap estudi i es considera imprescindible. Per si mateixes, permeten la detecció de les malalties preexistents en el 97% dels casos, aproximadament.

Les proves complementàries només proporcionen una informació útil si es sol·liciten d'una manera selectiva per confirmar o descartar les malalties sospitades a l'anamnesi o a l'exploració. La probabilitat que les proves realitzades de forma rutinària, no justificades per la sospita de malaltia, revelin una anomalia que suposi un risc per al pacient és d' 1:80.000 proves i només un 1% d'aquestes fa canviar el pla anestèsic. Malgrat això, segueixen sol·licitant bateries de proves complementàries de forma rutinària a fi de suplir la manca de recursos i d'organització per a realitzar una valoració mèdica adequada prèvia a la intervenció quirúrgica, tot i que no existeixen bases científiques que justifiquin aquesta pràctica.

Tan sols quan sigui necessari disposar dels valors basals perquè es preveuen alteracions al postoperatori, es considera justificat sol·licitar proves complementàries rutinàries.

Després de la valoració preoperatòria s'ha d'establir el nivell de risc anestèsico-quirúrgic i informar el pacient dels procediments als quals serà sotmès. L'anestesiòleg ha de respondre a les seves preguntes sobre el procediment previst i les alternatives, i obtenir el seu consentiment.

Finalment, es prescriurà la premedicació adient per a reduir l'ansietat i prevenir els efectes secundaris anestèsics.Tota aquesta actuació mèdica ha de quedar fixada a la documentació clínica del pacient.

 

ASPECTES MÈDICO-LEGALS

 

RISC DE SINISTRALITAT PROFESSIONAL:

Els actes anestèsics, per la seva pròpia naturalesa clínica i circumstàncies assistencials per o postanestèsiques, en què poden sorgir les complicacions evolutives, constitueixen un risc objectiu de sinistralitat professional; per la qual cosa, l'especialitat d'Anestèsia i Reanimació pot ser considerada com una de les activitats clíniques amb més implicacions mèdico-legals per la relativa freqüència de reclamacions i/o litigis a què dóna lloc, en circumstàncies d'incidents clínico-evolutius amb resultat de seqüeles i/o òbit del pacient.

Aquest risc de sinistralitat oscil·la entre 15 i 20 reclamacions anuals al nostre àmbit col·legial i deriva primàriament dels següents factors causals:

  1. Risc clínic implícit i inherent de tot acte anestèsic, propi de la seva naturalesa farmacològica i de la privació temporal controlada de funcions vitals i/o sistèmiques autònomes.
  2. Estat clínico-patològic del pacient, el qual condiciona major grau de vulnerabilitat i risc de complicacions pròpiament anestèsiques, i/o les afegides per l'acte quirúrgic i altres mesures terapèutiques complementàries.
  3. L'equívoc criteri vigent, tant per part de l'usuari com de vegades dels professionals sanitaris, que consideren l'acte anestèsic com una activitat clínica rutinària i pràcticament d'escàs risc, basant-se en el perfeccionament actual del mètode i dels mitjans anestèsics.
  4. L'estimació del reclamant i, en ocasions, de la instrucció judicial feta a priori, de la previsibilitat i la profilaxi de la complicació sorgida, amb mitjans medis i mesures exploratòries exhaustives al preoperatori del malalt, suficients per a esgotar les possibilitats de diagnòstic i detecció del risc de complicacions.

Tot això possibilita, amb l'actual tendència reivindicativa de l'usuari de la sanitat, que les complicacions fenomenològicament coincidents amb l'acte anestèsic, com també per llurs greus conseqüències clíniques (òbit, coma vegetatiu, dèficit neurològic), constitueixin el nombre més gran d'actuacions judicials (penals, civils i/o administratives), per bé que en termes relatius la seva freqüència resulti estadísticament mínima sobre el total d'actes anestèsics anualment realitzats.

Malgrat aquest risc professional potencial, en termes de resultats judicials finals, les sentències desfavorables han estat escasses, la qual cosa no ha d'implicar deduccions errònies sobre la importància dels aspectes mèdico-legals de l'acte anestèsic, car si s'han atès aquests bons resultats, ha estat per les possibilitats de demostració documental i pericial de la complimentació dels paràmetres exigibles jurídicament a aquest acte mèdic.

CIRCUMSTÀNCIES CLÍNICO-ASSISTENCIALS DE RECLAMACIONS:

Les actuacions en què preferentment han succeït les reclamacions per complicacions anestèsiques i en les quals s'ha argumentat presumpta "mala praxi" mèdica són les següents:

  1. Repercussions greus de la complicació, ja sia per mort del pacient, ja sia per seqüeles residuals severes, amb resultats invalidants.
  2. Edat del pacient, essent majoritàriament reclamades les incidències succeïdes en anestèsies de nens i joves per raons afectivo-sentimentals, també en adults amb càrregues familiars; i, amb menor assiduïtat -però no infreqüentment-, en ancians per diferents raons i finalitats.
  3. Correlació causal postanestèsica de la complicació amb una situació clínica predeterminant, no verificada en la valoració preanestèsica.
  4. Defecte de ponderació del risc de l'acte anestèsic, en relació amb la situació clínico-patològica i l'agressivitat del procediment quirúrgic (escala de risc ASA).
  5. Defecte d'informació al pacient, sobre el mètode i d'altres alternatives, sobre les recomanacions preanestèsiques que ha d'adoptar abans de l'anestèsia i, especialment, sobre els riscos de possibles complicacions i llurs conseqüències, així com sobre el nom del facultatiu que personalment realitzarà l'anestèsia.
  6. Coneixement insuficient de les circumstàncies clíniques personals del malalt, en casos d'actes anestèsics realitzats per un especialista diferent al que ha practicat l'entrevista i l'exploració preanestèsica del pacient.
  7. Defecte de previsió de disponibilitat de mesures assistencials de control del curs de l'anestèsia i dels mitjans terapèutics de complicacions previsibles, que haguessin resultat clínicament útils per al diagnòstic precoç de complicacions peroperatòries (monitorització) i/o llur tractament immediat (oxigen, disponibilitat de hemoteràpia, desfibril.lador, mitjans d'evacuació, UCI, etc.).
  8. Defecte de programació amb sobrecàrrega personal d'actes anestèsics simultanis i/o semicoincidents.
  9. Defecte d'elecció de procediment i mètode anestèsic, en correlació amb la pauta quirúrgica i estat del pacient.
  10. Equivocació de pacient per defecte de comprovació verbal de la seva identitat personal i història clínica.

ACTES ANESTÈSICS RECLAMATS

Casuïsticament, les reclamacions corresponen pràcticament a tots els procediments d'anestèsia, per bé que per ordre de freqüència i gravetat de seqüeles derivades, es poden establir les següents classificacions:

  1. Anestèsia general
  2. Anestèsia locoregional

2.1. epidural
2.2. plexo-radicular

  1. Anestèsia local

En relació amb el procediment quirúrgic, existeixen diferències casuïstiques significatives, en funció d'un mal suposat risc quirúrgic menor i necessitat clínica-terapèutica per al pacient. En aquest sentit, presenten un risc de reclamació més gran els procediments anestèsics per cirurgia de menor complexitat i duració, d'indicació freqüent i praxi ordinària sense complicacions, i assumides actualment per l'usuari com a actes terapèutics rutinaris. Corresponen a aquest tipus, les intervencions de cirurgia d'ORL (amigdalectomia, vegetacions), oftalmologia, anestèsia epidural obstètrica i/o amb una altra finalitat clínica, anestèsia plexo-radicular per a cirurgia menor i anestèsia general per a cirurgia estètica, etc.

També és significatiu el major risc de sinistralitat de la cirurgia programada i ambulatòria, en ser interpretat pels usuaris i els tribunals que, aquesta modalitat (cirurgia freda), permet i condiciona l'adopció de mesures clíniques precautòries exhaustives, a fi i efecte de promoure el grau més alt de garanties de seguretat de l'acte anestèsic.

CIRCUMSTÀNCIES DESENCADENANTS DE LES RECLAMACIONS:

Amb criteris estadístics i qualitatius es poden establir com a factors desencadenants més freqüents les següents circumstàncies fenomenològiques, les quals constitueixen ordinàriament l'argument jurídic de la reivindicació de l'usuari:

  1. Gravetat de la complicació i grau de seqüela: tant la mort de manera immediata o tardana a l'acte anestèsic com les complicacions determinants de seqüeles invalidants.

    Aquest tipus d'argument es fonamenta normalment en l'actitud que, en ocasions, els mateixos professionals adopten, minimitzant els riscos reals de l'anestèsia, de manera ben intencionada i per criteri desestressant, per tal d'afavorir l'acceptació de la intervenció proposada.

    Aquesta actitud, que en termes ètics i de relació metge-pacient normal es pot acceptar com a adient i de vegades clínicament convenient, suposa un risc mèdico-legal objectiu atès que el consentiment voluntari del pacient, exigible per a qualsevol acte clínic i més en el cas de procediments anestèsico-quirúrgics, pot perdre la seva validesa jurídica, si el malalt no disposa de les dades més útils i rellevants, en termes de risc clínic personalment assumit, per establir les valoracions pertinents de la seva conveniència i la lliure acceptació de l'acte anestèsico-quirúrgic proposat.

    En aquest mateix sentit, es pot interpretar el risc mèdico-legal d'alguns dels documents de "Consentiment informat" i/o "Autorització del pacient" per a la praxi quirúrgica, redactats genèricament i rutinàriament signats al seu ingrés hospitalari, la validesa real com a prova documental i element pericial dels quals pot ser discutible, per deduir jurídicament el grau just d'informació facilitada al pacient, quan els riscos anestèsics no hi són suficientment especificats.

  2. Defecte d'informació preoperatòria al pacient sobre risc d'anestèsia o per retard de comunicació als familiars del malalt de la complicació succeïda.

    Aquest aspecte, és argumentat preferentment com ocultament de la complicació per intentar encobrir un defecte assistencial, tot interpretant-se i utilitzant-se també per a una argumentació igual els diferents criteris clínico-pronòstics i/o patogènics de la complicació succeïda, sovint no exactament coïncidents, i informats per l'equip quirúrgico-anestèsic que ha sofert la complicació i el servei que assumeix la posterior cura i assistència terapèutica, postanestèsica del pacient.

  3. Interpretació de l'usuari que la causa de la complicació és correlacionable amb la imperícia professional de l'anestesista, per defecte d'estudi preoperatori, defecte de valoració de risc i/o elecció del mètode anestèsic, i/o mala praxi de tècnica d'anestèsia.

  4. Interpretació de l'usuari de conducta imprudent del professional, per no disposar o preveure la disponibilitat de mitjans adients de control del curs de l'anestèsia i detecció precoç de complicacions, elecció imprudent del mètode d'anestèsia, defecte de control personal del pacient per part de l'anestesista -en cas d'absència temporal d'aquest del quiròfan, durant el curs de l'anestèsia-, o bé per no disposar de les mesures assistencials més útils i necessàries, per a complicacions anestèsiques previsibles en relació amb el risc específic de l'acte anestèsic i/o amb el previsible estat clínic postoperatori del pacient.

 

CONDUCTA RECOMANADA

PAUTA CLÍNICA

En cirurgia programada un cop establerta la indicació quirúrgica pel cirurgià, la valoració preanestèsica l'ha de fer un anestesiòleg, amb una antelació no superior a un mes a la data de l'operació perquè l'estat preoperatori no hagi sofert canvis importants.

La valoració preanestèsica es realitzarà preferentment a la consulta externa d'Anestesiologia o en règim d'hospitalització si el pacient està ingressat. Es trametrà l'Informe Preanestèsic al cirurgià encarregat del pacient, qui a la vista d'aquest, pot modificar ocasionalment el tipus d'operació previst per tal de disminuir-ne el risc.

Hores abans de l'operació, el mateix anestesiòleg que anestesiarà el pacient el visitarà per comprovar el seu estat clínic i prescriure la medicació oportuna a cada cas.

A les operacions d'urgència la valoració es realitzarà amb l'antelació que permeti el grau d'urgència, però és inexcusable que sigui feta per l'anestesiòleg, qui sol·licitarà les proves urgents que consideri oportunes.

L'anamnesi s'ha d'orientar a detectar possibles alteracions patològiques, hàbits tòxics, al.lèrgies, antecedents mèdics, quirúrgics i transfusionals, antecedents anestèsics propis i familiars, medicacions concomitants i el grau d'ansietat.

L'exploració física s'ha de centrar especialment sobre els sistemes càrdio-circulatori, respiratori i nerviós. És imprescindible valorar l'accesibilitat de la via aèria, els accesos vasculars i els llocs de punció per a anestèsia locoregional.

Les proves complementàries es sol·licitaran en funció de l'anamnesi i l'exploració física, o quan sigui necessari disposar de valors basals per a comparar l'evolució postoperatòria. Cap pacient ha de ser sotmès a estudis innecessaris. En la literatura disponible, s'han mostrat útils els protocols selectius de proves preoperatòries.

Les consultes amb altres especialistes s'han de fer quan l'anestesiòleg sospiti una malaltia greu no diagnosticada prèviament, una malaltia greu descompensada o quan, per qualsevol motiu, l'anestesiòleg consideri l'informe d'un especialista necessari per a la valoració global del pacient.

Amb molt poques excepcions, la medicació que pren habitualment el pacient s'ha de mantenir fins al moment de la intervenció per evitar que es descompensi el seu estat o la malaltia que motiva el tractament. Només els tractaments amb alguns inhibidors de la MAO, anticoagulants, antiglucemiants i alguns hipotensors poden necessitar ser substituits o regulats per evitar interferències serioses amb els anestèsics.

S'ha de comprovar que el pacient comprèn bé la informació que rep i les normes preoperatòries, i que accepta els procediments proposats, especialment en allò que es refereix al desdejuni preoperatori, el tipus de premedicació, la tècnica anestèsica i el pla postoperatori. En el cas de cirurgia ambulatòria s'ha d'assegurar a més que el pacient comprèn que després de la intervenció quirúrgica ha d'anar-se'n acompanyat a casa, els detalls sobre la ingesta i l'analgèsia postoperatòria i quan pot recomençar les seves activitats habituals.

La informació al pacient s'ha de donar d'una manera que alleugereixi la seva ansietat i resolgui els seus dubtes.

La premedicació anestèsica consisteix en l'administració de fàrmacs en les hores precedents a l'operació per reduir l'ansietat del pacient i prevenir algunes complicacions de l'anestèsia i la cirurgia.

Els fàrmacs més utilitzats com a sedants preoperatoris són les benzodiacepines i els morfínics. S'administren unes hores abans de l'operació i en molts casos també la nit abans. Les vies d'administració més freqüents són l'oral i la intramuscular i, excepcionalment, la intravenosa; en tot cas, sempre sota la prescripció de l'anestesiòleg que també pot considerar no adient la premedicació en un pacient determinat.

En pacients amb risc de broncoaspiració es prescriuen fàrmacs que disminueixin l'acidesa i el volum del contingut gàstric.

Quan existeixen factors de risc de tromboembolisme pulmonar han de realitzar-se profilaxis amb heparina i/o amb mesures físiques.

A la premedicació anestèsica s'inclouen també tots aquells fàrmacs i aquelles mesures que disminueixen els factors de risc del pacient.

Tota la informació i les mesures preses després de la valoració preanestèsica han de fer-se constar per escrit en la història clínica del pacient sota la forma d'informe de valoració preoperatòria.

PAUTA MÈDICO-LEGAL

Atès que la sinistralitat en anestèsia està causada preferentment per presumptes imputacions de defecte d'informació, defecte de praxi clínica i/o imprudència de l'acte anestèsic, amb criteris mèdico-legals preventius es poden diferenciar les següents circumstàncies assistencials, específicament significatives de risc potencial de reclamacions:

  1. Procediments quirúrgico-anestèsics de menor risc potencial, indicació clínica no imprescindible mèdicament i pacients d'edat jove.
  2. Circumstàncies assistencials en què la informació dels riscos potencials de l'anestèsia sigui facilitada al pacient de manera incompleta per raons d'edat, situació clínica i/o anímica, petició familiar i/o per hàbit de l'anestesista.
  3. Manera de fer assistencial, per raons de sobrecàrrega de treball i/o defecte de mitjans, en què la valoració anestèsica preoperatòria es realitza de forma superficial i/o sense demostració documental.
  4. Situacions en les quals, per organització assistencial, l'anestesista que practica l'anestèsia és diferent de qui va realitzar l'avaluació preoperatòria, sense que prèviament sigui advertit el pacient, i/o sense disposar de la suficient informació i documentació clínica preanestèsica.
  5. Circumstàncies en què, per sobrecàrrega assistencial o d'altres raons, l'anestesista tingui simultàniament al seu càrrec diferents actes anestèsics, i/o per disseny del programa quirúrgic puguin superposar-se els períodes terminal (desvetllament) i inicial (inducció) d'actes anestèsics successius, o bé que per necessitat personal hagi d'absentar-se temporalment del quiròfan, sense possibilitat d'ésser substituit per un professional d'igual titulació i/o capacitació professional.
  6. En cirurgia programada, quan per raons de dotació i/o limitada disponibilitat de mitjans, no es disposi assistencialment de les adients i protocolitzades mesures de control clínic de seguretat, per al seguiment de l'acte anestèsic i/o per al tractament oportú de complicacions peroperatòries, i/o de cures postoperatòries per al previsible estat clínic crític del pacient.
  7. En cirurgia ambulatòria, circumstàncies assistencials que condicionin altes hospitalàries postoperatòries, sense valoració prèvia de situació clínica per part de l'anestesista, i/o conductes de no verificació personal de l'anestesista de la correcta informació i comprensió del pacient, de les recomanacions postoperatòries, facilitades específicament, sobre potencials símptomes o signes d'alarma clínica, d'inici de complicació.

SISTEMÀTICA MÈDICO-LEGAL RECOMANADA

D'acord amb els factors i circumstàncies de risc de reclamacions mencionats, és recomanable seguir la sistemàtica mèdico-legal que exposem tot seguit, car en definitiva constitueix una manera d'actuar més adequada que les conductes sobreproteccionistes, amb una saturació d'exploracions clíniques no justificables mèdicament:

  1. Valoració clínica preanestèsica, realitzada segons un protocol recomanat clínicament, amb anamnesi dirigida a detectar antecedents i/o existència actual de patologies i/o situació clínica, que poden fer sospitar incidents complicatius en els diferents temps i fases de l'anestèsia, pel seu potencial significat de risc anestesiològic.
  2. Exploració física sistèmica, amb especial verificació clínica d'aparells i regions anatòmiques d'interès específic per a la praxi d'anestèsia.
  3. Pauta d'exploracions complementàries i d'interconsulta mèdica, fonamentades clínicament en les troballes exploratòries i/o per sospita d'antecedents.
  4. Ponderació adient i prudent del risc de l'anestèsia, segons protocol de valoració actualitzada i científicament validada, mitjançant l'estimació conjunta del risc inherent a l'acte anestèsic, estat clínic del pacient i característiques del procediment quirúrgic.
  5. Tria adient i prudent del mètode anestèsic en relació amb la previsibilitat de risc anestèsic menor i utilitat clínica suficient, per al procediment quirúrgic pautat.
  6. Informació i intercanvi de criteris clínics amb el cirurgià, per a prendre una decisió conjunta del mètode d'anestèsia idoni a les circumstàncies del pacient.
  7. Informació al pacient i/o familiar responsable de les característiques i naturalesa de l'acte anestèsic, la necessitat clínica d'aquest, el risc de complicacions (preferentment en termes clínico-estadístics), així com la disponibilitat de mitjans per al control clínic evolutiu del curs de l'anestèsia i de mesures adients de tractament de complicacions peroperatòries, i, tanmateix, el nom del facultatiu que practicarà l'anestèsia.

    La informació ha de ser comprensible per al pacient, verificant que és conscient del risc potencial de tot acte anestèsic, així com les possibilitats de tractament de les complicacions, i per bé que en termes reals el risc pot semblar remot, en cap cas, s'ha de donar la impressió que la praxi anestèsica constitueix una activitat mèdica rutinària i inofensiva.

    En circumstàncies en què clínicament no sigui aconsellable facilitar-les directament al pacient, aquestes dades han de ser referides al familiar responsable, restant així reflectida la decisió clínica, en el document de "Consentiment informat" o "Autorització per a l'anestèsia", i/o en la història clínica.

    Per a la pertinent constància mèdico-legal de la informació facilitada, és aconsellable que aquestes dades quedin enregistrades per escrit a un document propi i específic d'autorització per a l'anestèsia, signat pel pacient o familiar responsable conjuntament amb l'anestesista informant.
  8. Disseny del programa anestèsic cronològicament seqüenciat, de manera que no siguin coincidents actes anestèsics successius i amb pauses de descans intercalades, així com possibilitant la substitució immediata de l'anestesista per un altre de titulat, en cas de necessitat personal d'absentar-se del quiròfan.
  9. Previsió de disponibilitat i de l'ús immediat de mitjans assistencials de control clínic del curs de l'anestèsia, i de mesures terapèutiques i de cures assistencials de complicacions, per o postoperatòries, respectivament.
  10. Confecció i recopilació sistemàtica i ordenada de documentació clínica pre i peranestèsica, document de consentiment per a l'anestèsia, i informe clínic descriptiu i causal en cas d'incident anestèsic.
  11. En circumstàncies de gènesi de complicació anestèsica, informació ponderada a la familia, realitzada al més precoçment possible i facilitada suficientment per l'anestesista i el cirurgià responsables del pacient, tot essent mesura mèdico-legal aconsellable que les informacions successives siguin canalitzades per mitjà d'un facultatiu determinat, així com que resti constància específica en la història clínica -full de curs-, mitjançant registre de la data, hora, dades facilitades i facultatiu informant.

  

RISC ANESTÈSICO-QUIRÚRGIC

La valoració preanestèsica és una actuació mèdica amb escassos riscs, però el fet de no fer-la sí que comporta riscos per al pacient quirúrgic.

L'anamnesi i l'exploració física tenen un risc negligible, però no així les proves preoperatòries les quals tenen el risc comú a totes les exploracions complementàries.

Un risc indirecte de la realització de proves preoperatòries que no estan indicades és el percentatge variable de falsos positius, els quals fan necessàries altres proves, que poden tenir risc, retardar les operacions programades i augmentar el grau de confusió i ansietat del pacient.

Les proves preoperatòries de rutina detecten múltiples alteracions però això no comporta una millora en el tractament i el pronòstic peroperatori. Segons Krieg i cols. i Kaplan i cols., al 70% dels pacients amb anormalitats en les proves de rutina no se'ls detectava cap malaltia i només els resultats del 0,22% de les proves van influir sobre el pla peroperatori.

En conjunt, el risc de complicacions lleus produïdes per les proves innecessàries i de falsos positius és molt superior als beneficis diagnòstics. Per tant, les proves no selectives tenen més riscos que beneficis.

El risc anestèsico-quirúrgic és la possibilitat que es produeixin complicacions greus, especialment la mort, al període peroperatori. Aquest risc pot derivar de l'estat físic del pacient, de l'anestèsia i de l'operació.

Actualment les morts per causa relacionada amb l'anestèsia tenen una incidència aproximada d' 1:10.000 anestèsies. Els estudis sobre mortalitat peroperatòria no permeten separar clarament les causes purament anestèsiques de les quirúrgiques, car la interrelació entre totes dues és molt estreta.

El factor principal que determina el risc anestèsico-quirúrgic és l'estat previ del pacient. L'escala per valorar l'Estat Físic Preoperatori correlatiu amb la mortalitat operatòria més ampliament acceptada per la seva senzillesa és la de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) (Taula II). Això no obstant, l'Escala de l'ASA no té en compte l'operació ni d'altres factors influents.

A més de l'estat físic, existeixen estudis suficients que demostren que altres factors augmenten la mortalitat peroperatòria (es resumeixen a la Taula III).

La incidència de morbiditat causada per l'anestèsia és més difícil d'establir que la mortalitat. A un estudi prospectiu sobre 198.103 anestèsies realitzades a França entre el 1978 i el 1982 es va trobar que, durant les primeres hores del postoperatori, es produïa una complicació per cada 739 operacions, i una mort cada 2.387 operacions. L'anestèsia va ser considerada causa directa de mort en un cas de cada 13.207 anestèsies.

L'índex de risc cardíac, és a dir, la incidència previsible de morbi-mortalitat cardíaca peroperatòria fou calculada per Goldman i Caldeira el 1977 per a pacients operats de cirurgia no cardíaca (Taula IV a i b). Malgrat la seva antiguitat, aquesta escala continua sent àmpliament utilitzada, car la dificultat de realitzar estudis que correlacionin l'estat del pacient amb els resultats peroperatoris no ha permès disposar de dades més recents.

Taula II 

CLASSIFICACIÓ DE L'ESTAT FÍSIC PREOPERATORI
SEGONS L'AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY(ASA)

CATEGORIA DESCRIPCIÓ MORTALITAT PREOPERATÒRIA MITJANA EN LA LITERATURA
I Pacient sa

0,06%

II Malaltia sistèmica lleu. Sense limitació funcional

0,40%

III Qualsevol malaltia sistemàtica greu. Amb limitació funcional

4,30%

IV Qualsevol malaltia sistemàtica greu que constitueixi una amenaça per a la vida del pacient

23,40%

V Pacient moribund, sense una esperança de vida de més de 24 hores amb o sense operació

50,70%

Les operacions d'urgències augmenten la mortalitat per a cadascuna de les categories.

 

Taula III

FACTORS QUE CONTRIBUEIXEN A LA MORTALITAT PEROPERATÒRIA
  • Mal estat previ
  • Edat avançada
  • Antecedents de prematuritat
  • Obesitat
  • Intervenció quirúrgica: intracranial, intratoràcica, càrdio-vascular o abdominal alta
  • Cirurgia d'urgència
  • Cirurgia de llarga durada
  • Complicacions anestèsiques prèvies

 

Taula IV

a)

INDEX DE RISC DE COMPLICACIONS CARDÍAQUES PEROPERATÒRIES
EN PACIENTS OPERATS DE CIRURGIA NO CARDÍACA
SEGONS GOLDMAN I CALDEIRA
CRITERI PUNTUACIÓ
Edat >70 anys 5
IAM en els 6 mesos previs 10
Tercer soroll o ingurgitació jugular 11
Estenosi aòrtica 3
Ritme no sinusual o extrasístole supraventriculars en ECG previ 7
Extrasístoles ventriculars > 5 min en un ECG previ 7
pO2<60 mm Hg, o pCO2>50 mm Hg 3
K<3 mEq/L o CO3H<20 mEq/L 3
BUN>50 o creatinina > 3mg/dl 3
Alteració GOT, hepatopatia crònica 3
Cirurgia intraperitoneal, intratoràcica o aòrtica 3
Cirurgia d'urgències 4

b)

SEGONS LA PUNTUACIÓ TOTAL OBTINGUDA S'ESTABLEIXEN QUATRE CATEGORIES:
CATEGORIES PUNTUACIÓ COMPLICACIONS MAJORS MORTALITAT CARDÍACA
I 0 a 6 1,7% 2%
II 6 a 12 de 7 a 11% 2%
III 13 a 25 de 14 a 38% 2%
IV >26 de 30 a 100% 56%

 

BIBLIOGRAFIA

Alexandre P, Borgo J, Sadoul N, Briquel ME. Quel bilan de la coagulation, pour quel opéré ?. Cahiers d'Anesthesiologie. 1986; 34:407-411.

Atkinson RS, Rushman GB, Lee JA. Medical diseases influencing anaesthesia. A: A Synopsis of Anaesthesia. Wright. Bristol. 1987; 387-428.

Brown DL. Riesgos y resultados en anestesia. Doyma. Barcelona. 1991.

Connor ME, Drasner K. Preoperative laboratory testing of children undergoing elective surgery. Anesth Analg. 1990; 70:176-180.

Crowl FD. Hepatic physiology and preoperative evaluation. A: Faust R,. Anesthesiology Review. 1991; 61-62.

Davis WJ. Renal function tests. A: Faust R,. Anesthesiology Review. 1991; 65-66.

Escolano F, Alonso J, Gomar C, Sierra P, Castillo J, Castaño J. Utilidad de la radiografía preoperatoria de tórax en cirurgia electiva. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993 (En premsa)

Frost EAM (ed). Valoración preanestésica. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica. Interamericana. México. vol 4. 1990.

Haberer JP, Guelon D, Bichet G. Examen pré-opératoire et évaluation du risque opératoire. Encycl Med Chir. Anesthésie Reanimation. 36375. A05. 1989.

Hatton F, Tiret L, Maujol L et al. INSERM. Enquête épidemiologique sur les anesthésies. Ann Fr Anesth Reanim. 1983; 333-385.

INSALUD. Pautas de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Madrid. 1993.

Kaplan EB, Scheiner LB, Boeckman AJ, et al. The usefulness of preoperative laboratory screening. JAMA. 1985; 253:3576-3581.

Krieg AF, Gambino R, Galen RS. Why are clinical laboratory tests performed?. When are they valid?. JAMA. 1975; 233:76-78.

Leigh JM, Walker J, Janaganathan P. Effect of preoperative visit by the anesthetist. Br Med J. 1977; 2:987-989.

Libro blanco de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Madrid. 1993.

Martínez Jaraiz J. Importancia de la consulta preanestésica. La Responsabilidad Profesional en Anestesiología i Reanimación. Editor R Bolinches. SEDAR. Barcelona. Junio 1981. pp 56-58.

McKee RF, Scott EM. The value of routine preoperative investigations. Annals Royal College of Surgeons of England. 1987; 690:160-162.

Meril GJ, Weiz HH (ed). Preoperative consultation. Med Clin North Am. 1987; 71:353-590.

Norman J. Preoperative patient assessment. General assessment. B Med J. 1988; 42:247-268.

Octavio de Toledo MC. Importancia del riesgo operatorio, aparatos de anestesia, normas de seguridad. En: La Responsabilidad Profesional en Anestesiología i Reanimación. Editor Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación. 1981; 36-55.

Robbins JA, Mushlin AI. Preoperative evaluation of healthy patient. Med Clin North Am. 1979; 63:1145-1156.

Roizen MF. Preoperative evaluation. In: Miller RD. ed. Anesthesia. Churchill Livingstone. New York. 1990; 748-772.

Sanders DP, McKinney FW, Harris WH. Clinical evaluation and cost effectiveness of preoperative laboratory assessment on patients undergoing total hip arthroplasty. Orthopedics. 1989; 12:1449-1453.

Stevens J ed. Preparation for Anaesthesia. Clinics in Anaesthesiology. Vol 4/3. July 1986. WB Saunders Co. London. 1986; 445-457.

Stoelting RK. Preparación psicológica y premedicación anestésica. En: Anestesia. Miller RD ed. Doyma. Barcelona. 1988; 355-369.

Stoelting RK, Dierdof SF, McCamon RL. Anesthesia and coexisting diseases. Churchill-Livingstone. New York. 1988; 335.

Tinker JH, Roberts SL. Riesgo anestésico. En: Anestesia. Miller RD ed. Doyma. Barcelona. 1988; 333-354.

Toro Jiménez MJ. Consulta de Anestesiología y Reanimación. Rev Esp Anest Rean. 1985; 32: Supp 1, 4-7.

White PF. Pharmacological and clinical aspects of preoperative medication. Anesth Analg. 1986; 65:963-974

 

 

©Col·legi Oficial de
Metges de Barcelona