Anar a l'Inici

QUADERNS DE LA BONA PRAXI Nº 2:

Prevenció del tromboembolisme venós

 

 

Comitè de Redacció

  • Hèlios Pardell i Alentà. Director
  • Àlex Ramos i Torre. Secretari
  • Helena Segura i Badia. Secretària Administrativa.

Comitè Editorial

  • Guillem Aresté i Batlle
  • Josep M. Bertran i Soler
  • Mercè Boada i Rovira
  • Miquel Bruguera i Cortada
  • Manuel Cerdà i Vila
  • Xavier Corbella i Virós
  • Laureano Fernández-Cruz Pérez
  • Joan Gené i Badia
  • Joan Monés i Xiol
  • Jaume Padrós i Selma
  • Manuel Rodríguez Pazos
  • Jaume Roigé i Solé
  • Lluís Salleras i Sanmartí
  • Miquel Vilardell i Tarrés

Experts redactors d'aquest quadern

  • Fernando Martínez Brotons
    Cap de la Secció d'Hemostàsia. Servei d'Hematologia de la Ciutat Sanitària de Bellvitge.
  • Manuel Rodríguez Pazos
    Catedràtic de Medicina Legal i Toxicologia de la Universitat Autònoma de Barcelona.
    Cap del Servei de Medicina Legal de la Ciutat Sanitària Vall d'Hebron de Barcelona.

Assessoria científica per a aquest quadern

  • Llorenç Balaguer i Lladó
    President de la Societat Catalana d'Obstetrícia i Ginecologia
  • Joan López i Gibert
    President de la Societat Catalana de Cirurgia
  • Emili Montserrat i Costa
    President de la Societat Catalana d'Hematologia i Hepoteràpia
  • Jaume Roca i Burniol
    President de la S. Catalana de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia.
  • Humberto Villavicencio Mavric
    President de l'Associació d'Urologia
  • Emili Viver i Manresa
    President de la Societat Catalana d'Angiologia i Cirugia Vascular

  

BASES CIENTÍFIQUES

La malaltia tromboembòlica venosa (MTEV) comprèn la trombosi venosa profunda (TVP) i la seva complicació major el tromboembolisme pulmonar (TEP).

La TVP es localitza al 90% dels casos en les extremitats inferiors. En la fase aguda pot ser asimptomàtica, produir dolor, inflor i major o menor grau d'impotència funcional del membre afectat o, quan compromet greument el retorn venós d'aquest, evolucionar vers la flegmasia cerúlia, amb risc de gangrena. Les trombosis proximals (sectors ilíac, femoral i popliti), a llarg termini poden donar lloc a la síndrome postrombòtica, amb desenvolupament de varicositats, trastorns tròfics, ulceracions i major o menor incapacitat.

El TEP menor (ocupació de menys del 40% de l'àrea vascular pulmonar) pot ser asimptomàtic o acompanyar-se de dolor en punta de costat, febre, etc. El TEP major o massiu (ocupació major del 40% de l'arbre arterial pulmonar) produeix un quadre greu de sobrecàrrega del cor dret i hipòxia que pot conduir al xoc i la mort. El TEP recidivant pot donar lloc, a llarg termini, a hipertensió pulmonar.

Les dades epidemiològiques assenyalen una incidència anual de 160 de casos de TVP, i 60 de TEP mortal per cada 100.000 habitants. La incidència és variable en funció de la situació clínica del pacient i dels factors de risc associat.

INCIDÈNCIA I FACTORS DE RISC DE LA MTEV EN PACIENTS QUIRÚRGICS:

De la revisió de més de 70 estudis que inclouen 16.000 pacients, realitzada per Collins i col., es desprenen les següents incidències de TVP, detectada pel mètode del fibrinogen marcat, en subjectes majors de 40 anys:

Cirurgia general 22%
Cirurgia urològica:
  • prostatectomia transvesical
  • transuretral
41%
10%
Cirurgia ortopèdica:
  • electiva
  • posttraumàtica
46.5%
49.0%

En l'àrea de la traumatologia existeixen quadres que, fins i tot en els casos en què no exigeixen cirurgia, presenten una elevada incidència de TVP, com les lesions de columna vertebral i les fractures de membres inferiors.

La cirurgia ginecològica té una incidència similar a la de la cirurgia major abdominal.

Els dipòsits de fibrina es localitzen, especialment, en venes del panxell (vasos solis) i la seva evolució seria la que es pot veure a la figura 1.

 

Segons aquestes dades, aproximadament un 6% dels pacients de més de 40 anys sotmesos a cirurgia major i un 12% dels sotmesos a cirurgia ortopèdica presentarien TVP proximal i la meitat d'ells patirien, a més a mes, un tromboembolisme pulmonar (TEP) de major o menor importància clínica, essent aquest mortal en el 0.9% dels pacients de més de 40 anys sotmesos a cirurgia general i fins al 3% dels pacients sotmesos a cirurgia ortopèdica de maluc o genoll.

Els factors de risc exposats a la Taula II procedeixen de la revisió de la literatura i, especialment, de la conferència de consens del NIH (National Institutes of Health) de 1986 i del consens europeu publicat el 1992.

Taula II

FACTORS DE RISC EN PACIENTS QUIRÚRGICS

  • Edat superior a 40 anys
  • Antecedents de TVP o TEP
  • Neoplàsia
  • Infecció
  • Obesitat (IMC* >29)
  • Venes varicoses
  • Immobilització en llit postoperatori
  • Intervenció quirúrgica prolongada (més de 45 minuts)
  • Administració d'estrògens
  • Embaràs i puerperi
  • Trombofília

* IMC: Índex de Massa Corporal
La suma dels factors de risc augmenta la probabilitat d'MTEV.

 

INCIDÈNCIA I FACTORS DE RISC DE LA MTEV EN PACIENTS NO QUIRÚRGICS:

Les incidències de dipòsits de fibrina per a les situacions a sota assenyalades es troben entre el 20 i el 40% (infart agut de miocardi) i xifres superiors al 70% (hemoglobinúria nocturna paroxística, xoc sèptic, etc.).

Taula III

FACTORS DE RISC EN PACIENTS NO QUIRÚRGICS:
Pacients ingressats (repòs en llit) amb algun dels següents diagnòstics:
  • Infart agut de miocardi (IAM)
  • Insuficiència cardíaca congestiva
  • Malaltia pulmonar obstructiva crònica
  • Neoplàsies, especialment de pàncrees, pulmó, pròstata i estómac.
  • Sèpsia
  • Policitèmia vera i poliglobulies secundàries
  • Anèmies hemolítiques
  • Hemoglobinúria nocturna paroxística
  • Lesions del sistema nerviós central que donen lloc a paràlisi dels membres inferiors (hemiplèxies, paraplèxies)
  • Síndrome nefrítica
  • Colitis ulcerosa
  • Antecedents de malaltia tromboembòlica venosa
  • Obesos (IMC >29)
  • Anticoagulant lúpic/anticossos anticardiolipina
  • Majors de 70 anys
  • Cremats (>40 % de la superfície corporal)

 

ASPECTES MÈDICO-LEGALS

Les complicacions tromboèmboliques que sorgeixen de forma sobtada en el decurs evolutiu o durant el tractament de patologies, ja siguin traumàtiques o naturals i/o en el postoperatori de procediments quirúrgics diversos, a més de constituir un risc clínic conegut, comporten també, per la seva naturalesa i forma de manifestació un risc mèdico-legal objectiu per al professional sanitari, en determinades situacions i circumstàncies clínico-assistencials.

RISC DE SINISTRALITAT PROFESSIONAL DE MTEV:

El risc de sinistralitat professional de la complicació de MTEV és correlacionable amb la seva típica fenomenologia i circumstàncies d'eclosionar, especialment, en la forma clínica de tromboembolisme pulmonar (TEP). Tant per la forma sobtada de presentació, com els greus efectes clínico-patològics que desencadenen habitualment, així com la cronoseqüència de la seva aparició (relativament tardana i al llarg del normal curs-pronòstic de curació del pacient). Són factors determinants perquè amb freqüència, aquestes complicacions, resulten per al malalt i/o la seva família, inesperats o injustificables, no essent assumides com un risc clínic propi de la patologia i/o del procediment terapèutic empleat, desencadenant reclamacions contra el/els facultatiu/s que intervengueren en l'assistència, fonamentades en la presumpció d'un defecte de previsió i profilaxi de la complicació de MTEV.

Aquestes circumstàncies clíniques i personals són causa que, en els últims temps i en el nostre àmbit, es produeixin de 3 a 5 reclamacions privades per any, administratives i/o judicials, per complicacions de la MTEV, preferentment postraumàtiques, en els lesionats joves; ocasionant, algunes d'aquestes reclamacions, sentències judicials desfavorables per als facultatius implicats en la reclamació, sota el concepte d'imprudència i/o negligència professional per defecte de profilaxi de la complicació.

Tot això condiciona, en termes mèdico-legals, que la complicació de la METV i més per la TEP, en qualsevol de les seves circumstàncies -postraumàtica, postquirúrgica, període de repòs prolongat (enllitament)- comporti un risc de sinistralitat professional per al metge, tant per la natural propensió reivindicativa de l'usuari en aquests casos, com per la tendència observada als tribunals d'afavorir la progressió d'aquestes reclamacions judicials, tot pressuposant un defecte de praxi clínica en la no-utilització de mitjans profilàctics oportuns.

CIRCUMSTÀNCIES CLÍNICO-ASSISTENCIALS DE RECLAMACIONS:

Les circumstàncies clínico-assistencials en què preferentment s'han sustentat aquest tipus de reclamacions i en què s'ha argumentat la presumpta mala praxi mèdica són les següents:

  1. Absència de pautes profilàctiques específiques (farmacològica i física), en circumstàncies de factors clínics de risc que facin pressuposar la possibilitat de TEP.
  2. Pautes profilàctiques insuficients per medicació inadequada, inoperant i/o supressió anticipada del tractament.
  3. Defecte de ponderació clínico-assistencial de necessitat d'ingrés hospitalari, en pacients amb risc remot de TEP, en absència de mesures de profilaxi farmacològica i que per motius d'edat, característiques de la patologia i mesures terapèutiques utilitzades, solament requerien hospitalització per control clínico-farmacològic de prevenció de la MTEV.
  4. Defecte d'informació al pacient, del risc de complicacions de tromboembolisme, preferentment en procediments quirúrgico-terapèutics i/o períodes d'enllitament perllongats.
  5. Retard i/o diagnòstic tardà de complicació tromboembòlica i/o de TEP.
  6. Retard i/o tractament tardà de complicació de trombosi venosa profunda i mesures de profilaxi de TEP subseqüent, clínicament previsible.

ACTES CLÍNICO-TERAPÈUTICS DE LES RECLAMACIONS :

Els actes clínico-terapèutics que més freqüentment han produït reclamacions per complicacions de MTEV són:

  1. Procediments ortopèdics de reducció i d'immovilització de fractures.
  2. Procediments de cirurgia ortopèdica major.
  3. Procediments de cirurgia abdominal pelviana (urològiques, ginecològiques i digestives).
  4. Procediments de immobilització prolongada, absoluta o relativa, per repòs al llit, propis de postoperatoris o de tractaments conservadors.
  5. Gestacions i parts.
  6. Assistències clínico-terapèutiques en processos d'insuficiència cardíaca congestiva, valvulopaties, trombosis venoses profundes i neoplàsies.

 

CIRCUMSTÀNCIES EN QUÈ ES DONEN RECLAMACIONS PER COMPLICACIÓ DE LA MTEV:

Com a característiques patogèniques comunes de la complicació de la MTEV i desencadenant de les reclamacions, amb criteris mèdico-legals, s'identifiquen les circumstàncies següents:

  1. Coincidència de diversos factors clínics de risc de MTEV en el pacient. Preferentment, edat superior a 40 anys, antecedents de trombosi venosa profunda i/o varius (actives o intervingudes), obesitat, etc.
  2. Necessitat terapèutica de període de repòs absolut o relatiu al llit.
  3. Praxi de procediment terapèutic de risc conegut de complicacions tromboembòliques.
  4. Absència de tractament preventiu de la MTEV o supressió precoç d'aquest.
  5. Mancança o insuficiència d'informació facilitada al pacient del risc de la complicació tromboembòlica.

 

CONDUCTA RECOMANADA

PAUTA CLÍNICA

I. PROFILAXI PRIMÀRIA:

La profilaxi primària de la MTEV és l'aplicada a individus que encara no han patit complicacions tromboembòliques però que es troben en situació de risc. L'objecte d'aquesta profilaxi és, per descomptat, la prevenció de la TVP (Trombosi Venosa Profunda) i del TEP (Tromboembolisme Pulmonar) amb les seves conseqüències immediates i tardanes, però el seu principal objectiu és evitar el TEP mortal.

1. Nivells de risc

La necessitat d'establir una profilaxi primària està condicionada pel grup de risc en què es troba el pacient. Seguint la classificació del recent consens europeu distingirem els següents nivells de risc:

1. 1. Pacients quirúrgics

Risc elevat: Cirurgia major, especialment abdominal i pelviana, en individus de més de 40 anys amb història recent de TVP o TEP, o neoplàsics, o amb trombofília congènita (dèficits d'antitrombina III, proteïna C, proteïna S, etc.) o adquirida (síndrome antifosfolípid, trombocitosi, etc.)

Cirurgia ortopèdica major de les extremitats inferiors en qualsevol cas.

Part en dones amb antecedents de TVP/TEP o amb trombofília.

Risc moderat: Cirurgia major, especialment abdominal i pelviana, en individus de més de 40 anys o per sota d'aquesta edat quan reben contraceptius orals.

Part en dones de més de 40 anys o amb preeclàmpsia.

El risc moderat pot convertir-se en elevat si se sumen altres factors de risc dels relacionats anteriorment.

Risc baix: Cirurgia major no complicada en subjectes menors de 40 anys i sense altres factors de risc.

Cirurgia menor en pacients de més de 40 anys sense altres factors de risc.

1.2. Pacients no quirúrgics

Risc elevat: Comprèn pacients amb ictus, o insuficiència cardíaca congestiva, o trombofília associada a altres malalties.

Risc moderat o baix: Tot pacient immobilitzat amb malaltia activa (especialment infecciosa o neoplàsica) i amb altres dels factors de risc abans exposats.

L'aplicació de mesures de profilaxi primària és inexcusable en pacients amb risc elevat i està clarament recomanada en els de risc moderat. En els casos de risc baix poden aplicar-se mesures de profilaxi formals o limitar-se a altres mitjans, de menor eficàcia, com les mitges elàstiques graduades o la simple mobilització precoç.

Els pacients que han patit traumatismes de les extremitats inferiors que requereixin immobilització d'embenat de guix, especialment quan existeix fractura, presenten una incidència de TVP no menyspreable (al voltant del 17%) que els fa candidats a la profilaxi.

2. Mesures per a la profilaxi primària

2.1. Mitjans físics:

Entre aquests, la compressió pneumàtica intermitent de les extremitats inferiors ha demostrat clarament la seva eficàcia tot i que el seu ús no s'ha generalitzat en molts països, inclòs el nostre. Els moderns sistemes, incloent polaines còmodes i rebutjables són àmpliament utilitzats als EUA, i la seva aplicació s'ha de mantenir fins a la completa mobilització del pacient.

2.2. Mitjans farmacològics:

Els més utilitzats, per la seva comoditat, eficàcia i escasses complicacions, són l'heparina no fraccionada (HNF) i les heparines de baix pes molecular (HBPM), a dosis baixes. En el cas de la cirurgia ortopèdica, s'iniciarà la seva administració en el preoperatori, estant suficientment demostrat per l'experiència acumulada, que això no incrementa el risc hemorràgic de l'anestèsia espinal o epidural. En altres tipus de cirurgia seria, probablement, igualment eficaç l'inici de la pauta en el postoperatori immediat, tot i que la pràctica habitual és començar 2 hores abans de la intervenció. Es mantindrà la seva administració durant 7-10 dies o fins a la total mobilització del pacient. Quan el pacient és traslladat al seu domicili persistint els factors de risc, especialment la immobilització, és recomanable mantenir l'administració, almenys durant 10 dies (període de màxim risc després de l'alta).

Els dextrans han demostrat la seva eficàcia en la prevenció del TEP però no de la TVP i la seva administració no està exempta de riscos, que seran comentats després.

L'experiència amb heparinoides és, encara, limitada.

Els anticoagulants orals requereixen control analític i augmenten el risc hemorràgic.

Els antiagregants plaquetaris no proporcionen una protecció satisfactòria.

3. Pautes i resultats

3.1. Cirurgia general, urològica i ginecològica:

La HNF a dosis de 5.000 UI cada 8 o 12 hores redueix la incidència de TVP en un 60-70%.

Les HBPM a dosis a l'entorn de 2.000 a 3.000 UI amidolítiques anti-Xa cada 24 hores (segons producte) donen lloc a resultats similars o lleugerament superiors, amb menor molèstia per al pacient. Aquesta i l'anterior pauta són, actualment, les d'elecció en pacients sense risc hemorràgic molt elevat.

La compressió pneumàtica intermitent s'ha de contemplar com un mètode alternatiu, quan estigui disponible, especialment indicat en pacients d'elevat risc hemorràgic o en àrees especials com la neurocirurgia.

3.2. Cirurgia ortopèdica i traumatologia:

Les HBPM a dosis fixes de 4.000 a 5.000 UI/24 h. (segons producte) redueixen la incidència de TVP en la cirurgia electiva de maluc a un 12-13 %, essent, actualment, la pauta d'elecció en aquest tipus de pacients.

La HNF, a les dosis fixes abans indicades, és només moderadament eficaç, reduint la incidència de TVP en la cirurgia electiva de maluc a un 20-25 %.

La HNF a dosis ajustades, mitjançant control analític, és més eficaç (incidència de TVP a l'entorn del 16 %) però es converteix en un tractament complex, no sempre realitzable.

La HNF a dosis fixes associada a dihidroergotamina es també útil però no exempta de riscos.

Els anticoagulants orals constitueixen una opció eficaç però poc utilitzada pels motius assenyalats.

3. 3. Pacients no quirúrgics:

Encara que existeix una menor experiència publicada en aquesta àrea, s'admet que tant les HBPM (2.000-3.000 UI/24 h.) com la HNF (5.000 UI/8-12 h.) donen resultats satisfactoris.

 

II. PROFILAXI SECUNDÀRIA.

És la que s'aplica en pacients que presenten un episodi agut de TVP i/o TEP. El seu objectiu és prevenir la recidiva i extensió de la TVP (que pot conduir a la flegmasia cerulea dolens i a la pèrdua del membre) i, molt especialment, evitar un nou TEP, que pot ser mortal.

L'experiència obtinguda en els anys que seguiren a la introducció de l'heparina no deixa lloc a dubtes sobre la seva eficàcia, havent reduït la incidència del TEP en pacients amb TVP a menys del 5 % i la mortalitat relacionada amb el TEP d'un 25 % a menys d'un 10 % dels casos.

En les TVP, proximals o distals, demostrades mitjançant flebografia o per mètodes no invasius, l'anticoagulació és obligada, tret de contraindicació major.

L'anticoagulació de tot TEP diagnosticat és, també, obligada.

La via d'administració clàssica per a l'heparina és l'endovenosa, preferentment per perfusió contínua mitjançant bomba. L'administració discontínua (habitualment cada 4 hores) dóna lloc a una major dosi diària i, en alguns estudis, a un major risc hemorràgic. La via subcutània, aplicada des de la fase inicial del tractament, sembla ser igualment vàlida quant a eficàcia terapèutica.

Encara que no existeix literatura concloent que aboni la necessitat de control biològic de l'heparinoteràpia aquest habitualment és recomanat, admetent-se que incrementaria l'eficàcia antitrombòtica. La prova més universalment utilitzada per aquest control és el Test de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA), estimant-se com a terapèutiques les prolongacions entre 1.5 i fins a 3 vegades el valor control (segons el reactiu utilitzat), que correspon a concentracions d'heparina en sang entre 0.3 a 0.5 UI/mL.

Es recomana una duració de 7 a 10 dies per a l'heparinoteràpia, amb una fase de superposició amb el tractament anticoagulant oral de 3 a 5 dies, evitant les dosis de càrrega de cumarínics. L'inici quasi simultani de l'administració de cumarínics i d'heparina, prolongant l'administració d'aquesta última només els dies necessaris per obtenir el ple efecte dels anticoagulants orals, sembla donar resultats igualment satisfactoris.

Està demostrat que la profilaxi secundària de la MTEV mitjançant anticoagulants orals necessita només un nivell moderat (INR entre 2 i 3), amb una duració mínima de 3 mesos. El TEP recidivant (moltes vegades silent), que pot conduir a hipertensió pulmonar crònica, es tractarà a termini indefinit.

Es desaconsella l'administració d'heparina a dosis profilàctiques durant 3 mesos, després d'haver realitzat de 7 a 10 dies de tractament amb dosis terapèutiques, ja que dóna lloc a una freqüència de recidives inacceptable. Això no es produiria amb l'administració de dosis a nivell terapèutic moderat, per tant es podria considerar una alternativa al tractament amb cumarínics en determinades circumstàncies que dificulten el tractament anticoagulant oral.

En casos de contraindicació formal per al tractament anticoagulant o de recidiva del TEP, malgrat una correcta anticoagulació, està indicada la implantació d'un filtre en vena cava inferior.

PAUTA MÈDICO-LEGAL.

Atès que la sinistralitat professional mèdica per complicació de tromboembolisme es correlaciona , principalment amb la presumpció de mala praxi per defecte de previsió clínica del risc de gènesi de la MTEV i fonamentalment de TEP, així com en l'estimació de retard diagnòstic de la complicació, amb criteris mèdico-legals preventius, poden diferenciar-se les següents circumstàncies assistencials específicament significatives de potencial risc de reclamacions:

  1. Estats clínico-patològics i/o alternatives terapèutiques, que per la seva naturalesa constitueixen factors patogènics coneguts, predeterminants o afavoridors, de complicació tromboembòlica i/o TEP.
  2. Estimacions pronòstiques que poden pressuposar un defecte d'avaluacions i/o ponderació crítica adequada, de la necessitat de profilaxi de la MTEV, en relació amb les circumstàncies personals del pacient: edat, antecedents patològics de relativa significació i pautes terapèutiques de suposat risc menor de complicacions tromboembòliques i/o TEP (procediments de cirurgia i ortopèdia "menor" i immobilització parcial).
  3. Defecte d'informació al pacient de potencial de risc de MTEV en decursos postoperatoris de procediments de Cirurgia Ortopèdica i Traumatològica, Ginecologia, Urologia, Cirurgia General i Digestiva, així com genèricament en les pautes terapèutiques que exigeixin períodes de repòs absolut (enllitament) relativament perllongats.
  4. Defecte de pauta de seguiment i/o evolució clínico-evolutiva, en previsió de la detecció prematura de signes clínics d'alarma, de MTEV que permeti el diagnòstic i el tractament precoç de la complicació, principalment en casos de TEP.

 

MESURES DE PRECAUCIÓ MÈDICO LEGALS.

Per tot l'expressat, atesos aquests precedents objectius en la casuística de reclamacions i en la seva progressió judicial, és lògic estimar que les esmentades circumstàncies i situacions assistencials comporten a priori un risc de responsabilitat professional, davant del qual és aconsellable adoptar la següent sistemàtica mèdico-legal:

  1. Anamnesi i evolució clínica suficient i específicament dirigida a verificar i tipificar els possibles factors de risc de TE que coincideixen en la situació clínica de pacients, antecedents patològics predisposats i terapèutiques alternatives proposades.
  2. Informació al pacient del risc de potencial complicació , respecte de les diferents alternatives terapèutiques que procedeixin, així com justificació clínica de la necessitat de pautar la profilaxi de MTEV, de les limitacions del grau d'eficàcia, i les seves potencials complicacions accessòries, tot això en funció dels factors de risc personal de tromboembolisme evidenciable i/o previsible clinicament en el seu cas.
  3. Pautar tractament profilàctic de la MTEV, ajustat als criteris clínico-preventius i farmacològics, segons els protocols recomanats per a pacients quirúrgics i no quirúrgics.
  4. Davant de situacions de no-adopció de mesures profilàctiques específiques o de supressió precoç d'aquestes, perquè s'estimin de baix risc pronòstic de MTEV, en relació amb circumstàncies clínico-terapèutiques i/o personals, risc objectiu de complicació secundària a pauta anticoagulant i/o discràsia sanguínia, a més de l'explicació específica al pacient de la raó d'aquesta decisió clínica, ha de quedar enregistrada a la història clínica la seva fonamentació mèdica.
  5. En circumstàncies de tractaments ambulatoris, s'ha d'expresar per escrit a l'informe d'alta hospitalària o d'assistència, les cures de fisioteràpia i/o de mobilització que han de fer-se, la pauta farmacològica anticoagulant i els controls clínics que es requereixen, així com els símptomes i/o els signes d'alarma que podrien ser significatius de TEP i que requereixen avaluació clínica inmediata.
  6. Interessa enfasitzar que la família ha de ser conscient de la pauta de mobilització que han estat indicades en els informes d'alta i/o assistència.
  7. Les pautes de control postoperatoris i/o seguiment clínic-evolutiu de cures en repòs absolut (enllitament), pel que fa al pacient que per circumstàncies clíniques, personals i/o terapèutiques, clínicament sigui previsible un risc objectiu de MTEV han de figurar clarament en les ordres mèdiques per a infermeria, tant les característiques dels signes d'alarma de complicació com la seva cronologia de verificació. Tot això amb la finalitat de possibilitar el diagnòstic més precoç de MTEV i especialment de TEP.

 

RISC TERAPÈUTIC

I. COMPLICACIONS DE LES HEPARINES

Les principals són l'hemorràgia i l'aparició de trombocitopènies.

Pel que fa a la profilaxi primària, del conjunt de publicacions en què es compara l'administració d'HNF a dosis baixes amb placebo, es desprèn que la primera induiria un discret increment en el nombre d'episodis de sagnat excessiu, passant del 3,7 % (grup placebo) al 6,0 %. Aquest efecte seria similar en els règims amb administració cada 8 o cada 12 hores. La incidència de sagnat en la profilaxi primària amb les HBPM sembla similar a l'observat amb la HNF. És acceptat de forma general que aquest mínim augment del risc hemorràgic està sobradament compensat pel benefici en la prevenció del tromboembolisme.

A la profilaxi secundària, l'aparició de complicacions hemorràgiques sembla estar relacionada amb l'existència d'intervencions quirúrgiques recents o exploracions cruentes, amb l'edat avançada, especialment en el sexe femení, i, probablement, amb l'administració discontínua cada 4 hores o més, no essent tan clara la relació amb l'aplicació o no de control analític. També aquí, si es respecten les contraindicacions (Taula IV), el benefici de la terapèutica supera àmpliament el seu risc.

L'aparició de trombocitopènies moderades, amb xifres de plaquetes entre 100 i 150x109/L, és relativament freqüent durant l'administració d'heparina a dosis terapèutiques (5% a 10% dels casos, probablement), essent inferior la freqüència amb les dosis baixes de la profilaxi primària. Aquest fenomen es deuria a una acció directa del fàrmac sobre les plaquetes i apareixeria en els primers dies del tractament, no tenint, en general, repercussió clínica. Les trombocitopènies severes, habitualment amb recomptes per sota de 50x109/L, són extraordinàriament rares, apareixen entre els 7 i 14 dies de l'inici del tractament i s'atribueixen a un mecanisme immunològic, associant-se sovint a complicacions trombòtiques que poden ser greus. Semblen ser bastant menys freqüents amb les HBPM.

Entre les complicacions rares del tractament amb heparina cal citar la necrosi cutània, en els punts d'injecció subcutània, l'osteoporosi, en tractaments prolongats durant mesos i la potenciació de l'hipoaldosteronisme en pacients amb aquest trastorn que reben heparina durant llargs períodes, donant lloc a hiperpotasèmia, entre altres manifestacions.

II. COMPLICACIONS DELS ANTICOAGULANTS ORALS

La més freqüent és l'hemorràgica. Per prevenir-la és fonamental un correcte control analític de la dosificació, com també evitar l'associació de fàrmacs potenciadors d'aquests anticoagulants, no administrar-los en pacients amb contraindicació absoluta i valorar els riscos relatius, en cada cas, quan existeixi contraindicació relativa (Taula V). Quan el pacient necessiti algun tipus d'intervenció quirúrgica o exploració cruenta s'aconsella substituir els cumarínics per heparina, la dosi de la qual serà reduïda a les pròpies de la profilaxi primària en els moments de més risc hemorràgic

Els anticoagulants orals poden induir embriopatia si s'administren durant el primer trimestre de l'embaràs (després el risc seria molt menor però no nul) i hemorràgia intracranial, durant el part, si no se suspenen en les 3 o 4 últimes setmanes de l'embaràs. En les dones que necessitin anticoagulació durant la gestació, la pauta ideal és l'administració d'heparina subcutània a dosis terapèutiques moderades. La substitució dels anticoagulants orals per aquesta és obligada en els tres primers mesos i en l'últim de l'embaràs, i aconsellable al llarg de tot el seu curs.

III. COMPLICACIONS DELS DEXTRANS

Poden donar lloc a sobrecàrrega circulatòria, especialment en cardiòpates, per augment de la volèmia i s'han descrit reacions anafilàctiques, rares però greus, després de la seva administració.

Taula IV

CONTRAINDICACIONS DEL TRACTAMENT AMB HEPARINA A DOSIS TERAPÈUTIQUES (PROFILAXI SECUNDÀRIA)
CONTRAINDICACIONS ABSOLUTES
  • Processos hemorràgics actius, especialment digestius (ulcus gastro-dudodenal sagnant)
  • Hipertensió arterial severa no controlable
  • Hemorràgia intracranial
  • Aneurisma intracerebral o aòrtic dissecant
  • Amenaça d'avortament
CONTRAINDICACIONS RELATIVES
  • Alteracions de la coagulació o trombocitopènia sense sagnat actiu
  • Part recent
  • Postoperatori immediat, especialment en neurocirurgia o cirurgia oftàlmica
  • Traumatisme sever
  • Pericarditis o vessament pericàrdic

 

Taula V

CONTRAINDICACIONS DEL TRACTAMENT ANTICOAGULANT ORAL
CONTRAINDICACIONS ABSOLUTES
  • Diàtesis hemorràgiques
  • Processos hemorràgics (ulcus gastro-duodenal sagnant, neoplàsia ulcerada, etc.)
  • Hipertensió arterial severa no controlable
  • Retinopatia hemorràgica
  • Hemorràgia intracranial
  • Aneurisma intracerebral o aòrtic dissecant 
CONTRAINDICACIONS RELATIVES
  • Pericarditis amb vessament
  • Ulcus gastro-duodenal actiu
  • Esteatorrea
  • Alcoholisme
  • Escàs nivell mental o alteracions mentals amb tendència al suïcidi
  • Gestació

 

BIBLIOGRAFIA

Barrit DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. Lancet 1960; 1:1309-12.

Basu D, Gallus A, Hirsh J, Cade J. A prospective study of the value of monitoring heparin treatment with the activated partial thromboplastin time. N Engl J Med 1972; 287:324-7.

Collins R, Scrimgour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. N Engl J Med 1988; 318:1162-73.

Dalen JE, Hirsh J. ACCP-NHLBI National Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 1986; 89 ( Suppl ): 1S-106s.

Doyle DJ, Turpie AGG, J.Hirsh et al. Adjusted subcutaneous heparin or continuous intravenous heparin in patients with acute deep vein thrombosis. Ann Intern Med 1987; 107:441-5.

European Consensus Statement. Prevention of venous thromboembolism. Int Angiol 1992; 11:151-9

Gallus A, Jackaman J, Tillet J et al. Safety and efficacy of warfarin started early after submassive venous thrombosis or pulmonary embolism. Lancet 1986; 2:1293-6.

Ginsberg JS, Hirsh J, Turner DC, et al. Risk to fetus of anticoagulant therapy during pregnancy. Thromb Haemostas 1989; 61:197-203.

Hirsh J, Poller L, Deykin D, Levine M, Dalen JE. Optimal therapeutic range for oral anticoagulants. Chest 1989; 95(Suppl.):5-11.

Hull RD, Delmore T, Genton E et al. Warfarin sodium versus low-dose heparin in the long-term treatment of venous thrombosis. N Engl J Med 1979; 301:889-91.

Hull R, Delmore T, Carter C et al. Adjusted subcutaneous heparin versus warfarin sodium in the long-term treatment of venous thrombosis. N Engl J Med 1982; 306:189-94.

Leyvraz PF, Bachmann F, Hoeck J, et al. Prevention of deep vein thrombosis after hip replacement: randomised comparison between unfractionated heparin and low molecular weigth heparin. Br Med J 1991; 303:543-48.

Marks P, Teather D. Subcutaneous heparin. A logical phrophylaxis for deep vein thrombosis after myocardial infarction. Practitioner 1978; 220:425-7.

National Institute of Health Consensus Development Panel. Prevention of venous thrombosis and pulmonaryembolism. JAMA 1986; 256:744-9.

Nurmohamed MT, Rosendaal FR, Büller HR et al. Low molecular weight heparin versus standard heparin in general and orthopedic surgery: A meta-analysis. Lancet 1992; 340: 152-6.

Ockelford PA, Patterson J, Johns AS. A double-Blind randomized placebo controlled trial of thromboprophylaxis in major elective general surgery using once daily injections of a low molecular weight heparin fragment (Fragmin). Thromb Haemostas 1989; 62:1046-9.

Salzam EW, Deykin D, Shapiro RM, Rosemberg R. Management of heparin therapy: controlled prospective trial.N Engl J Med 1975;292:1046-50.

Samama H, Bernard P, Bonnardot JP, et al. Low molecular weight heparin compared with unfractionated heparin in prevention of postoperative thrombosis. Br J Surg 1988; 75:128-31.

Taberner DA, Poller L, Thomson JM, Lemon G, Weighill FJ. Randomized study of adjusted versus fixed low dose heparin prophylaxis of deep vein thrombosis in hip surgery. Br J Surg 1989; 76:933-5.

The European Fraxiparin Study Group. Comparison of low molecular weight heparin and unfractionated heparin for the prevention of deep vein thrombosis in patients undergoing abdominal surgery. Br J Surg 1988; 75: 1058-63.

Turpie AGG, Levine MN, Hirsh J et al. A randomised controlled trial of low molecular weight heparin (Enoxaparin) to prevent deep-vein thrombosis in pacients undergoing elective hip surgery. N Engl J Med 1986; 315:925-9.

Van den Besselaar AMHP, Meeuwisse-Braun J, Bertina RM. Monitoring heparin therapy: relationships between the activated partial thromboplastin time and heparin assays based on ex-vivo heparin samples. Thromb Haemostas 1990; 63:16-23

 

 

©Col·legi Oficial de
Metges de Barcelona