Anar a l'Inici

QUADERNS DE LA BONA PRAXI:

Recomanacions per a la correcta profilaxi antitetànica 

 

 

Comité d'Experts:

  • Aresté i Batlle, Guillem
  • Monés i Xiol, Joan
  • Pardell i Alentà, Hèlios
  • Prat i Marín, Andreu
  • Ramos i Torre, Alexandre
  • Rodríguez i Pazos, Manuel
  • Saltó i Cerezuela, Esteve

Assesoria Científica:

  • Jiménez de Anta i Losada, MªTeresa
    Presidenta de la Societat Catalana de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica.
  • López i Gibert, Joan
    Vice-president de la Societat Catalana de Cirurgia
  • Minguella i Solà, Joan
    President de la Societat Catalana de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia
  • Vidal i Tort, Josep
    Professor Titular de Microbiologia, Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona.

 

BASES CIENTÍFIQUES

El Tètanus és una malaltia infecciosa aguda, de declaració obligatòria individualitzada a Catalunya, des de l'any 1983. Encara que les xifres de morbiditat anual són baixes (10 casos declarats l'any 1989), aquesta malaltia és molt greu, presenta una letalitat molt elevada (30-70%) malgrat l'existència d'una mesura preventiva eficaç, econòmica, amb efectes secundaris mínims i de fàcil aplicació com és la vacunació amb toxoide tetànic.

L'agent causal és el Clostrídium Tetani, bacil Gram positiu, mòbil, esporulat, i que, en condicions ambientals d'anaerobiosi, elabora una exotoxina (tètanospasminal), responsable directa de la malaltia tetànica.

El reservori és fonamentalment telúric o ambiental (terra, pols, escombraries, fems, objectes, superfícies, etc.) però es troba també en el tracte intestinal d'animals hervíbors i omnívors, com l'home (35%), en el qual és una bactèria sapròfita. La presència d'espores tetàniques també ha estat descrita en mostres ambientals de dependències hospitalaries i quiròfans i en fils de catgut procedents de budells d'animals contaminats. Així donc, la gran ubiqüitat de les espores tetàniques fa que la prevenció de la malaltia no sigui abordable ni operativa a aquest nivell. La vacuna és, per tant, l'instrument més important com a mesura preventiva.

El mecanisme de transmissió pel qual poden penetrar les espores tetàniques serà qualsevol solució de continuïtat o ferida (inclosa la quirúrgica) present en el revestiment cutani o mucós. Cal remarcar qie, si bé tota ferida pot esdevenir el mecanisme de transmissió, són les anomenades ferides tetanígenes les que comporten un major risc, en afavorir l'anaerobiosi (amb la disminució del potencial d'òxido-reducció) i per tant facilitar la germinació de les espores tetàniques. Així, ferides profundes, contaminades amb cossos estranys, teixits necròtics i cremades, són les més freqüentment implicades.

Les principals portes d'entrada del Clostridium Tetani són:

  • Cordó umbilical (Tètanus Neonatal)
  • Ferides i fractures obertes anfractuoses
  • Ferides punxants (profundes) o amb pèrdua de teixit
  • Injeccions, especialment les balsàmiques, olioses, o de glucocorticoides, o d'alguns antiinflamatoris, que faciliten la germinació de les espores, en afavorir l'anaerobiosi i disminuir la fagocitosi a la zona d'administració
  • Injecciones en drogaaddictes, administrades amb poca asèpsia
  • Cremades (bàsicament les produïdes per explosions) i congelacions
  • Ulceres cròniques i gangrenes de tot tipus
  • Mossegades i ferides per banya de brau
  • Intervencions quirúrgiques (Tètanus postquirúrgic), principalment del tracte digestiu i dels membres inferiors
  • Parts i avortaments sèptics
  • Infeccions oculars i otitits crònica de l'oída mitjana
  • Extraccions dentàries

En certs casos, la porta d'entrada no és descoberta (Tètanus Criptogènic), per ésser insignificant la ferida responsable i no recordar-la el pacient. Altrament, existeix la possibilitat de que les espores tetàniques hagin sobreviscut en els teixits durant mesos o anys després de traumatismes i que es reactivin per ferides, intervencions posteriors o microtraumatismes.

Quant a la població susceptible de patir la malaltia, cal remarcar que la susceptibilitat és general. No es dona el fenomen de la inmunitat de grup, i el fet d'haver patit el tètanus no confereix cap mena de protecció. Hi ha un major risc de tipus professional en persones exposades laboralment als principals reservoris: ramaders, agricultors, escombriaires, enterramorts i jardiners... D'altra banda, existeix un risc important en les parteres amb poques condicions d'asèpsia en el part, els neonats, els cremats, els pacients postoperats, i els accidentats al carrer amb ferides obertes.

La principal mesura de prevenció es l'administració de la vacuna (toxoide tetànic -Tx-), que és la toxina tractada amb formol i calor, havent perdut la seva capacitat tòxica però conservant el seu poder antigènic

 

ASPECTES MÈDICO-LEGALS

Al nostre àmbit geogràfic, es dóna una mitjana de dos casos anuals de reclamacions per tétanus, com a complicació d'un acte terapèutic. Aquestes reclamacions provenen de l'usuari (generalment familiar de l'afectat) i/o dels òrgans judicials competents. La malaltia tetànica, en ésser tractada de forma molt espectacular als mitjans de comunicació, ser d'aparició sobtada i ocasionar greus conseqüències o seqüeles a l'individu, tendeix a ser considerada com el resultat d'un defecte assistencial.

Pel que fa a la província de Barcelona, al moment actual, hi ha constància de set casos de reclamacions, en tres de les quals s'han produït condemnes dels facultatius en concepte d'imprudència i/o negligència professional.

A la pràctica, existeix el risc que progressin aquestes reclamacions per la via judicial corresponent, ja que els tribunals són coneixedors de l'existència d'una mesura profilàctica eficaç i de la possibilitat de fer, en general, un diagnòstic en l'etapa prodròmica de la malaltia. Per aquest motiu, tendeixen a interpretar que l'origen de la infecció és conseqüència d'un defecte de praxi mèdica.

Les circumstàncies clíniques més freqüents que han donat lloc a les esmentades reclamacions, es poden resumir en les següents:

  1. Defecte de mesures profilàctiques antitetàniques (vacunació, gammaglobulina).
  2. Defecte d'informació sobre la situació real d'immunització antitetànica (anamnesi incompleta).
  3. Contaminació ambiental hospitalària, de l'utillatge mèdic i/o dels mitjans de cura.
  4. Retard en un diagnóstic d'un tètanus instaurat. En un dels casos, el fet de no haver diagnosticat la malaltia en la fase prodròmica ha estat motiu de reclamació per negligència mèdica.

Els actes terapèutics que amb més freqüència han originat complicacions i que han donat lloc a reclamacions, han estat:

  1. Sutures i tractaments de ferides contuses i fractures obertes (cirurgia ortopèdica i traumatològica). Aquesta patologia és freqüent en accidentats de trànsit, en accidents laborals (agricultors) i per explosions (petards).
  2. Intervencions quirúrgiques programades i realitzades amb mitjans instrumentals i media hospitalaris adients.
  3. Administració de medicaments per via parental (injecció glútia).
  4. Contaminació de ferides quirúrgiques en les cures postoperatòries situades per sota de la cintura pelviana (extremitats inferiors).

En els casos denunciats, han estat característiques patogèniques comunes per l'aparició de la infecció, les següents:

  1. Ferides traumàtiques amb signes objectius de contaminació pel seu mecanisme de producció (principalment les produïdes durant les tasques agrícoles, en accidents de trànsit i en caigudes en el medi urbà).
  2. Ferides quirúrgiques amb baix risc potencial de contaminació de la dermis: intervencions al peu (hallus valgus) i mans (Dupuytren), amputació traumàtica dels dits per explosió de pólvora. Aquestes situacions, s'han donat especialment en adolescents i adults dedicats a l'agricultura i mineria.
  3. Intervencions quirúrgique amb baix risc potencial de contaminació: cirurgia de vies biliars i osteotomia correctora de les extremitats inferiors.

La majoria de les vegades, les ferides contaminades, han estat ubicades en extremitats inferiors. El periode d'aparició del quadre clínic del tètanus ha estat de quatre a deu dies posteriors a l'acte terapèutic, essent el comú denominador l'absència d'inmunització activa (vacuna).

 

CONDUCTA RECOMANADA

Tota la població ha d'estar correctament protegida contra el tètanus, amb la vacunació i revacunacions recomanades.

La pauta vacunal en els individus no inmunitzats és la següent:

1a. Dosi: inicial
2a. Dosi: a les 4-6 setmanes
3a. Dosi: als 6-12 mesos
4a. Dosi i succesives revacunacions de recordatori antigènic, cada 5-10 anys, segons les circumstàncies.

Cal sempre esbrinar l'estat inmunitari del malalt (nombre de dosis rebudes i antiguitat d'aquestes), tot diferenciant l'antecedent vacunal de l'antecedent de l'administració de gammaglobulina (lg).

Després de la 3a. dosi els nivells protectos d'antitoxina persisteixen poc més de 10 anys en un 95% dels vacunats. Hi ha efecte "booster" de resposta inmunitària positiva i potenciada, en les posteriors revacunacions.

En el cas d'una ferida o d'una intervenció quirúrgica en funció de l'estat inmunitari de l'individu, hom recomana la pauta d'actuació següent:

 

Ferides netes o quirúrgiques

Ferides tetanígenes

Vacunació desconeguda o menys de 3 dosis

Tx

Tx + lg

Vacunació correcta i dosis de vacunació

Darrera dosi menys de 10 anys Darrera dosi més de 10 anys

-

Tx

Darrera dosi menys de 5 anys Darrera dosi més de 5 anys

-

Tx

Tx: Toxoide tetànic
 lg: Gammaglobulina antitetànica

 

 La gammaglobulina (lg) només està indicada en les ferides de risc tetànic elevat i absència de protecció vacunal durant els primers dies. Les dosis recomanades són: 250UI en nens fins a 12 anys i 500UI a partir d'aquesta edat.

La vacuna i la gammaglobulina es poden administrar simultàniament, però, en llocs anatòmics diferents. En tots els casos està indicada una neteja quirúrgica completa de la ferida.

Tot i que es recomana la vacunació i revacunació sistemàtica de tota la població, és especialment necessari fer-ho en els casos següents:

  1. Embarassades (prevenció del tètanus neonatal).
  2. Lactants (s'ha de complir rigorosament el calendari sistemàtic de vacunacions des de l'alletament i en edats posteriors).
  3. Treballadors exposats (agricultors, ramaders, jardiners, miners, escombriaires, enterramorts, pouaters...)
  4. Situacions d'elevat risc tetànic: cremades, traumatismes, congelacions, ferides punxants, intervencions intestinals i d'extremitats inferiors, intervencions quirúrgiques en general que puguin afavorir l'anaerobiosi i, per tant, la germinació de les espores.

Amb criteris mèdico-legals, i atès el precedent dels casos en què s'han donat reclamacions i actuacions judicials, és aconsellable adoptar les següents mesures precautòries davant de qualsevol procediment quirúrgic:

  1. Comprovació rigorosa de la situació d'inmunització efectiva, mitjançant anamnesi específica i demostració documental acreditativa (carnet de vacunacions, certificació mèdica, etc.)
  2. En cas de dubte de l'eficàcia de l'inmunització i davant de situacions assistencials en què es requereix un tractament quirúrgic inmediat, es pautarà l'inmunització activa (vacuna) i, si s'escau, l'inmunització passiva(lg).
  3. En les circumstàncies en què l'individu no autoritzi aquesta pauta d'inmunització, per criteris religiosos o d'altre tipus, cal exigir la signatura del document de descàrrec de responsabilitat mèdica, on constaran la negativa a la pauta profilàctica, després d'haver estat advertit el risc de patir la malaltia com a conseqüència de la seva actitud de rebuig. Si la negativa al tractament, es deguda a que el lesionat considera que ja es troba en una situació d'inmunització efectiva, haurà de certificar aquest fet per escrit.
  4. En qualsevol procediment terapèutic programat, malgrat que sigui de mínim risc de complicació de tètanus, s'ha de realitzar prèviament un programa de vacunació antitetànica, quan el pacient no estigui inmunitzat o bé la pauta de revacunacions s'hagi fet de forma irregular. Aquesta actuació es més exigible, encara, en les intervencions als peus i les mans, així com les practicades en persones d'alt risc (agricultors, miners, ramaders, pouaters,etc.).
  5. En el postoperatori de qualsevol procediment quirúrgic, s'han de pautar controls adients amb la finalitat de poder detectar els signes clínics de la fase prodròmica del tètanus. L'objectiu és establir precoçment el diagnòstic i els tractaments eventuals.
  6. L'administració sanitària i els col·legis professionals han de potenciar les campanyes de vacunacions i revacunacions periòdiques, posant èmfasi en la responsabilitat personal de tots els ciutadans en aquest tema. Un major grau de conscienciació al respecte, evitarà la possible errada en què pot caure el metge quan els pacients l'informen que estan vacunats i en realitat ho estan ineficaçment, al no haver seguit les pautes de vacunació recomanades.
  7. Malgrat que l'objectiu d'aquest document és estimular el comportament preventiu correcte, cal emfasitzar la necessitat de mantenir actualitzats els coneixements clínics sobre la malaltia, per tal de reconèixer els signes i símptomes del tètanus des de la seva aparició. És interessant recordar que diverses reclamacions han estat originades per no haver fet un diagnòstic precoç en l'etapa prodròmica de la malaltia.

 

RISC TERAPÈUTIC

El risc terapèutic és la probabilitat de tenir complicacions secundàries a una actuació mèdica correcta (segons l'estat dels coneixements científico-professionals i dels equipaments sanitaris de cada moment), no imputables, doncs, a una mala praxi i inherents a la propia actuació.

En el cas que ens ocupa, el risc terapèutic inclou els efectes secundaris de l'administració de la vacuna o gammaglobulina. Solen ser reaccions locals sense importància, generalment degudes a l'Hidròxid d'Alumini que està barrejat amb el toxoide tetànic, perquè augmenti el seu poder antigènic. Les reaccions anafilàctiques més greus o les encefalitis que han estat descrites de forma ocasional, s'han atribuït bàsicament a la vacunació triple vírica (DTP) i concretament al component antitosferina, més que no pas al toxoide tetànic o diftèric.

Les contraindicacions de la vacuna són:

  • Antecedents d'hipersensibilitat coneguda als components de la vacuna.
  • Malalties agudes greus i febrils.
  • Inmunodeficiències greus i tractaments amb inmunodepressors.
  • Tenir precaució amb nens amb trastorns neurològics.

En augmentar la freqüència d'administració de les dosis de toxoide tetànic (vacuna), augmenta el risc d'aparició d'efectes secundaris per hiperimmunització (hipersensibilitat tipus Fenòmen d'Arthus). Per això, és fonamental, tenir una constància escrita de la darrera vacunació, per tal que la dosi següent es faci només en els casos de desprotecció inmunitària. Hom recomana un interval aproximat de 5 o 10 anys (depenent de les circumstàncies) entre dues dosis consecutives.

 

TAULA1. Frequència d'efectes secundaris locals del toxoide tetànic (T) en comparació amb el toxoide tètanodiftèric (Td), en tres estudis diferents (A,B,C).

BIBLIOGRAFIA

Alfrey DD, Rausher A.Tetanus: a review. Crit Care Med 1979; 85: 176-81

Bowen V et al; Tetanus; a continuing problem in minor injuries. Can J Surg 1988, 31: 7-9

Brand DA, Acampara D, Gottlieb LD, et al. Adequacy antitetanus prophylaxis in six hospital emergency rooms. N Eng J Med 1983; 309: 636-40

Center for Diseases Control; Guideliness vaccine prophylaxis and other preventives measures. MMWR 1985; 34: 405-14, 419-26

Cameron J.Immunisation against diphteria, pertussis (whooping cough) and tetanus in Canada: the benefits from the use of absorbed vaccine. Can J Public Health 1982; 73: 404-9

Inmunisation against infection diseases. Department of Health and Social Security. HMSO Publications. London, 1988

Editorial. Postoperative Tetanus. Lancet 1984; ii: 964-5

Jacobs RL, Lowe RS, Lanier AQ Adverse reactions to tetanus toxoid. JAMA 1982; 247: 40-2

Manual de vacunacions. Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya. Barcelona, 1987

Plaza J.Vacunación contra el tétanos. Profilaxis del tétanos en las heridas. Jano(número monográfico). 1987; 33:41-2

Lowbury EJL, Lilly HA. Contamination of operating-theatre air with CI. Tetani. Br. Med J 1958; 2: 1334-6

Olié JE, Vilallonga P. Una necesidad prioritaria, un deber ineludible: la profilaxis adecuada del tétanos. Med Clin (Barc) 1985;85: 194-8

Ordoño JM: La profilaxis antitetánica. Medicina Integral 1990; 16: 165-7

Sainz MC, Rodrigo N. Enfermedades transmitidas por contacto: tétanos. En: Piedrola G, Dominguez M, Cortina P y cols (eds). Medicina Preventiva y Salud Pública. Ed. Salvat SA. Barcelona 1988; 524-8

Pollock TM, Morris J. A 7-year survey of disorders attributed to vaccination in north west Thames region. Lancet 1983, i: 753-7

Resum de les Malalties de Declaració Obligatoria durant l'any 1989. Notificacions numèriques. Butlletí Epidemiològic de Catalunya. 1990, XI: 17-22

Simonsen O, Kjeldsen K, Heron I. Inmunity against tetanus and effect of revaccination 25 to years after primary vaccination. Lancet 1984; ii: 1240-2

Stair TO, Lippe MA, Russell H and Feeley JC. Tetanus immunity in emergency department patients. AM J Emerg Med 1989; 7: 563-6

Thorley JD, Holmes RK, Sandford JP. Tetanus and diphteria antitoxin levels following a hospital based adult inmunization program. Am J Epidemiol 1975; 101: 438-43

Vidal J, Canela J, De la Puente ML et al. Prevalencia de anticuerpos antitetánicos en las mujeres embarazadas de Cataluña. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 1989; 7: 203-5

Wassilak SGF, Orenstein WA. Tetanus. In: Plotkin SA, Mortimer EA (eds); Vaccines. Saunders and Comp. Philadelfia 1988; 45-7

 

 

©Col·legi Oficial de
Metges de Barcelona