6. Control del símptomes

6.1 Dolor

Fins i tot en els darrers dies de la vida, el dolor pot aparèixer com un nou símptoma. És necessari fer un diagnòstic de la causa que l'origina si és possible. L'estat de consciència del malalt no sempre ens ho permetrà.

Durant aquesta etapa, tot i que s'han de revisar els co-analgèsics que es van instaurar en un tractament previ, no és convenient retirar els opiacis majors per tal d'evitar l'aparició de la síndrome de deprivació que es provocaria si es retiressin bruscament, i garantir així el control del dolor.

Tractament farmacològic
Davant la presència de dolor, el fàrmac d'elecció serà la MORFINA.

Si el malalt prenia mòrfics prèviament es modificarà la pauta de la següent manera:

· Augmentant la dosi d'un 30-50 % en el cas que el dolor hagués augmentat.
· Disminuint-la en la mateixa proporció en el cas que hi hagi un bon control del dolor amb toxicitat. La toxicitat pot aparèixer en cas d'insuficiència hepàtica o renal.

· Vies d'administració de la morfina

Via oral:
Segueix sent la via d'elecció mentre el pacient pugui empassar. En el 60 % dels malalts es dóna aquesta possibilitat fins a l'últim moment.

Via parenteral:
És recomanable quan el malalt és incapaç d'ingerir la medicació ja sigui per debilitat o per disminució de la consciència.
La via parenteral d'elecció és la via subcutània ja comentada anteriorment.
No és recomanable la via endovenosa per a l'administració de morfina perquè la morfina I.V. pot provocar més efectes indesitjables de tipus centrals. Recomanable només en el cas de malalts que la portessin prèviament i en els que fos difícil instaurar una «palometa» subcutània.
Es importat respectar l'horari (formes no retardades cada quatre hores, formes retardades cada dotze hores).

· Dosi de morfina equivalents segons la via utilitzada

Via oral - Via subcutània: ................. 1/2
Si canviem de la via oral a la via subcutània, cal reduir la dosi a la meitat. Exemple: 60 mg de sulfat o clorhidrat de morfina al dia correspon a 30 mg de clorur mòrfic al dia per via subcutània.

Via oral - Via indovenosa: ................. 1/3
Si canviem de la via oral a la via endovenosa, cal reduir la dosi 1/3. Exemple: 60 mg de sulfat o clorhidrat de morfina al dia correspon a 20 mg de clorur mòrfic al dia per via I.V. (a passar preferiblement amb bomba de perfusió contínua).

Via rectal:
Es pot utilitzar la via rectal per a l'administració de morfina. En el nostre país no disposem de supositoris però estudis recents suggereixen que l'absorció per la mucosa rectal del sulfat de morfina en forma retardada és equivalent a l'absorció per la via oral, encara que més erràtica. Això significa que puntualment podem utilitzar els comprimits d'alliberació retardada per via rectal sempre que no disposem de la possibilitat de la via subcutània. Aquesta mesura és especialment útil en malalts que estan a domicili.
La dosi equivalent per a la morfina rectal és la mateixa que per la via oral.

Pla d'actuació d'infermeria:
Vegeu mesures NO FARMACOLÒGIQUES citades anteriorment.

6.2 Dispnea

La dispnea és una sensació subjectiva que es defineix com una dificultad d'incrementar la ventilació i només el malalt pot quantificar la seva intensitat i les seves característiques. No s'ha de confondre, doncs, amb taquipnea o bradipnea perquè aquestes no impliquen dispnea.

És, probablement, un dels símptomes més dificils de tractar. La dificultat de respirar posa el malalt i la seva familia en contacte amb la possibilitat de la mort. L'ansietat, l'angoixa i fins i tot el pànic acompanyen la dificultat de respirar.

La dispnea en el pacient terminal és generalment multifactorial. En aquest moment l'objectiu del tractament és disminuir la percepció de la dificultat respiratòria.

Tractament farmacològic

· El fàrmac d'elecció és la morfina a dosi baixa, ja sigui oral o subcutània.
Si en prenia abans, augmentar la dosis d'un 30-50 %.

· Benzodiacepines (midazolam, diazepam) en cas que s'acompanyi d'ansietat.

· L'oxigen serà beneficios en cas que el malalt hi noti millora independentment que estigui hipòxic. Per tant, pot plantejar-se una prova terapèutica en malalts que presentin dispnea intensa.

· Crisis de dispnea:
Els atacs bruscos de dispnea es donen en pacients que ja pateixen una dificultat respiratòria. Solen passar durant la nit i estan associats amb ansietat important. En aquest cas el tractament comprendrà ansiolítics i/o dosi extra de morfina i mesures de relaxació.

· Estridor agut sever:
Pot estar causat per l'hemorràgia aguda del tumor i la pressió d'aquest sobre la tràquea. En aquest cas, a causa de la severitat de la situació, és convenient adoptar un tractament sedant. S'utilitzarà una benzodiacepina (midazolam o diazepam). En cas que la via indovenosa no sigui possible, es pot utilitzar la via subcutània (midazolam) o rectal (supositoris de diazepam).

Pla d'actuació d'infermeria davant de la dispnea:

· Donar seguretat i confiança.
És essencial una actitud d'empatia de tot l'equip. Demostrar comprensió vers l'ansietat, la por i la necessitat de companyia.

· Companyia tranquil·litzadora

La companyia en aquests moments de crisi disminueix la sensació de solitud del malalt i de la família.

· Mostrar disponibilitat i accessibilitat
· Entrar sovint a l'habitació

· Posició confortable

· Procurar un ambient relaxat i tranquil
· Si el malalt està inconscient, fer atenció per si hi ha anul·lació funcional d'un pulmó abans de triar cap a quin costat col·locar-lo (trepopnea)

· Aire fresc sobre la cara

· Finestres obertes, ventalls...

· Integrar la família

Treballar amb la família. Identificar el cuidador més tranquil que pugui col·laborar en tasques senzilles: exercicis respiratoris o de relaxació, donar aire...

· Valorar la necessitat d'oxigenoteràpia

6.3 Estertors

La impossibilitat de poder expulsar les secrecions de l'orofaringe i la tràquea produeix amb freqüència una respiració sorollosa (ranera) quan les secrecions oscil·len en conjunció amb els moviments d'inspiració i espiració.

Tractament farmacològic

· Anticolinèrgics:

És important iniciar el tractament el més aviat possible, abans que s'acumulin gran quantitat de secrecions. Si això passés, aspirar almenys una vegada la cavitat oral i iniciar el tractament..

Utilitzarem preferentement l'Escopolamina (Bromur d'hioscina) a dosi de 0,5-1mg cada 8-6 hores via subcutània. En cas de no disposar d'Escopolamina o no desitjar l'efecte sedant d'aquesta, utilitzarem Buscapina (N-butilbromur d'hioscina) a dosis de 20 mg cada 6-8 hores per via subcutània.

L'atropina no és d'elecció perquè té efectes excitants. Si s'ha d'utilitzar és millor acompanyar-la amb sedants.

Pla d'actuació d'infermeria:
· La posició de decúbit lateral la disminueix.

· No és recomanable l'aspiració de secrecions de forma reiterada quan hi ha ranera, provoca malestar al malalt i l'efecte és curt. Aspirar només en el cas de secrecions en la cavitat oral o, com ja hem dit, abans d'iniciar el tractament farmacològic.

· Explicar a la família a què són deguts els sorolls, els quals poden fer patir més els qui envolten el malalt que a ell mateix.

6.4 Taquipnea sorollosa

Els moviments del tórax i l'abdomen poden ser prominents i fer una respiració sorollosa en forma de taquipnea. Això pot causar l'angoixa de la família i del veí d'habitació. En aquest cas intentarem disminuir la taquipnea amb opioides potents, clorur mòrfic de 5-10 mg cada 4 hores via s.c. L'acció serà baixar la freqüència respiratòria i la seva profunditat.

6.5 Símptomes neuropsicològics

6.5.1. Estats confusionals, cognitius i de comportament
El delirium és amb freqüència preludi del coma i de la mort. En algunes sèries es presenta en el 70-85 % dels malalts.

El delirium pot estar relacionat amb l'afectació cerebral de la malaltia, una síndrome paraneoplàsica, una encefalopatia metabòlica, trastorns nutricionals, alteracions electrolítiques i sepsis.
La simptomatologia empitjora a la tarda i a la nit.
Moltes causes poden ser controlades però possiblement no en la situació d'agonia.
Alguns pacients, sobretot persones grans, presenten amb el delirium al·lucinacions i idees paranoides molt angoixants per a ells i que en determinats casos poden ser viscudes com un rebuig o falta d'agraïment als cuidadors. És per això, que han d'ésser tractades amb la mateixa cura que qualsevol altre símptoma.

Tractament farmacològic

· HALOPERIDOL via oral, si la tolera, o subcutània. En aquest cas administrarem inicialment 5 mg cada 8 hores. Es repetirà la dosi en 30 minuts si la clínica no ha cedit.

· CLORPROMAZINA es pot utilitzar en cas que no cedeixi el quadre en una hora. Les dosis són de 8-10 gotes (8-10 mg) cada 8 hores via oral.

· CLORPROMAZINA via IM si no millora el quadre, a dosi de 25-50 mg cada 8 hores.

Algunes vegades, caldrà utilitzar benzodiacepines d'acció curta per un millor control de l'estat de deliri.

Per això utilitzarem:

· MIDAZOLAM, 5-15 mg immediatament i establir una pauta de 60-120 mg dia segons les necessitats del malalt. (Cada ampolla conté 15 mg de midazolam que es pot administrar cada 6-4 hores. (La vida mitjana d'aquest fàrmac és unes 4 hores).

· DIAZEPAM s'utilitzarà via rectal si el malalt està en coma. No és convenient la via subcutània perquè és dolorosa. S'administraran 10-20 mg en forma de supositoris cada 6-8 hores segons la clínica del pacient.

6.5.2 Crisi d'angoixa i pànic
Poden estar relacionades amb problemes no resolts prè-viament pel malalt, fins i tot la no acceptació de la mort.

El millor tractament no és la sedació, però és un moment difícil per poder compartir i buscar altres solucions que permetin que el pacient expressi les seves pors.

Clínicament es pot manifestar com inquietud, plors i gemecs.

6.5.3. Inquietud
No és infreqüent veure-ho en aquests moments. Pot sobreposar-se als abans descrits però no s'ha de confondre. S'ha de descartar la presència de dolor, distensió abdominal i/o vesical, dispnea i la impossibilitat de moviment per la debilitat.

El tractament és la companyia familiar i sedants (midazolam, com abans s'ha descrit).

En l'evolució del procés poden aparèixer, dins de l'estat confusional, trastorns de comportament que solen angoixar el mateix malalt i la família.

6.5.4. Mioclònies i convulsions
En els malalts amb antecedents previs o presència de tumor cerebral, és convenient prevenir la possibilitat d'aparició de les crisis. Hem de tenir en compte que la morfina pot provocar mioclònies com a signe de neurotoxicitat. La medicació que cal utilitzar és la següent.

· MIDAZOLAM en les dosis prèviament descrites.

· DIAZEPAM via rectal en dosis de 5-10 mg cada hora fins a controlar el quadre.

No s'ha d'oblidar que una de les causes d'agitació psicomotriu en la situació d'agonia és la retenció urinària i la impactació fecal. Aquestes dues han d'ésser les primeres causes a descartar.

Pla d'actuació d'infermeria davant els símptomes neuropsicològics:
Aquests símptomes provoquen gran impacte emocional amb la família i, de vegades, aquesta requereix més atenció que el mateix malalt. S'ha d'evitar que l'angoixa de la família afecti el malalt.

L'objectiu serà instaurar mesures tranquil·litzadores:

· Estar al costat del malalt i de la família.
· Parlar lentament i tranquil·lamet amb frases senzilles.
· Disminuir l'estimulació sensorial: habitació tranquil·la, llum suau, evitar sorolls, llençols nets, higiene corporal suau, etc.
· Comunicar comprensió.
· Descartar retenció d'orina.

6.6 Síndrome febril

Els últims dies és freqüent que aparegui la febre, com a conseqüència d'infeccions respiratòries, urinàries o cutànies. El tractament moltes vegades suposa una font de disconfort per al malalt. Només tractarem farmacològicament en cas que provoqui simptoma-tologia, sudoració o calfreds. Utilitzarem paracetamol o AINES de forma pautada via oral o via rectal i/o mesures físiques com panys humits freds.

6.7 Hemorràgia
L'aparicio és poc freqüent, però quan és massiva sol angoixar molt el malalt i la família. L'hemorràgia massiva pot provocar la mort del malalt en poques hores i, a vegades, en minuts. El tractament d'elecció és Midazolam per via subcutània; en alguns casos es fa necessària la via endovenosa. Al domicili, si no es disposa de Midazolam, administrar tractament sedant: Clorur mòrfic subcutani i/o Haloperidol i/o Diazepan rectal o intramuscular.